Il disturbo borderline di personalità (DBP) rappresenta una sfida terapeutica significativa, un crogiolo di instabilità affettiva, relazionale e comportamentale che mette a dura prova i clinici. La natura stessa di questo disturbo, caratterizzata da una diffusione dell'identità, dall'uso di difese primitive e da un esame di realtà variabile, implica che i pazienti, pur condividendo queste caratteristiche strutturali, possano presentare quadri clinici e percorsi di sviluppo notevolmente divergenti. Di fronte a questa eterogeneità, diventa imperativo adottare un approccio terapeutico flessibile e personalizzato. La psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP), descritta da John F. Clarkin, Frank E. Yeomans e Otto F. Kernberg, emerge come una risposta mirata, un trattamento "su misura" in grado di adattarsi alle specifiche esigenze di ogni singolo paziente nei differenti stadi della terapia.
La Sfida Terapeutica del Disturbo Borderline di Personalità
L'introduzione alla psicoterapia dei pazienti con DBP, come evidenziato da Kernberg e altri autori, sottolinea la natura intrinsecamente complessa del trattamento. I pazienti borderline "sono da lungo tempo considerati una sfida davvero straordinaria per i clinici che li hanno in cura". Una delle ragioni primarie di queste difficoltà terapeutiche risiede nella tendenza a riprodurre nella situazione terapeutica i modelli relazionali disfunzionali stabiliti nell'infanzia. Queste rappresentazioni interne vengono "attribuite in modo caratteristico a coloro con i quali creano delle relazioni di attaccamento: familiari, curanti, amici, amanti ecc.". Questa riattualizzazione dei pattern relazionali infantili nella relazione terapeutica è ciò che sollecita e disvela i nuclei psicopatologici del disturbo.
Le criticità nel trattamento del DBP non sono univoche ma si articolano su tre fronti interconnessi: il paziente, il terapeuta e il setting terapeutico.
Il Paziente: Le caratteristiche intrinseche del paziente borderline creano un terreno fertile per le complicazioni. Il rischio suicidario, le condotte aggressive, la cronicità del disturbo e uno stile di attaccamento disorganizzato sono tutti elementi che richiedono un'attenta gestione. La tendenza all'impulsività e all'instabilità affettiva e relazionale può portare a frequenti crisi che mettono a dura prova la stabilità del processo terapeutico.
Il Terapeuta: La natura intensa e spesso caotica delle esperienze emotive del paziente borderline può "contagiare" il terapeuta. Si parla di un "controtransfert traumatico" o di una "traumatizzazione vicaria", dove il terapeuta può identificarsi alternativamente con il ruolo di vittima o di aggressore del paziente. Questo può portare a sentimenti di impotenza, ostilità, o a un eccessivo coinvolgimento salvifico. La competenza, la formazione adeguata e la consapevolezza dei propri atteggiamenti controtransferali sono quindi cruciali per evitare il burnout e mantenere l'efficacia terapeutica.
Il Setting: La gestione del setting terapeutico è fondamentale per fornire la struttura e i confini necessari. Questo include la selezione accurata dei pazienti, la costruzione di una solida alleanza terapeutica, la necessità di stabilire limiti chiari e la gestione della durata e della conclusione della terapia. Un setting troppo rigido o, al contrario, troppo lassista, può facilmente destabilizzare il paziente e compromettere il processo terapeutico.
Strategie Terapeutiche e Obiettivi Fondamentali
Autori come Otto Kernberg e Marsha Linehan, pur provenendo da orientamenti teorici diversi, hanno individuato obiettivi e modalità di intervento sostanzialmente sovrapponibili nel trattamento del DBP. Al centro di questi modelli vi è la priorità assoluta di garantire la sicurezza del paziente, preservare i confini del setting terapeutico e promuovere lo sviluppo del processo psicoterapeutico. L'obiettivo generale è affrontare le problematiche specifiche del DBP delineando priorità chiare per il terapeuta.
La psicoterapia interpersonale adattata al DBP (IPT-DBP) rappresenta uno dei modelli terapeutici che si dimostrano particolarmente utili in questo contesto. Questo approccio, sviluppato originariamente per il trattamento della depressione, si basa sulla relazione causale e biunivoca tra la dimensione interpersonale e l'affettività. La teoria dell'attaccamento di Bowlby fornisce una solida base teorica per l'applicazione dell'IPT al DBP, spiegando come le relazioni instabili e inconsistenti con le figure di accudimento nei primi anni di vita impediscano lo sviluppo della capacità di introiettare un'immagine rassicurante dell'altro. Questo porta il bambino a crescere "intollerante alla solitudine ed estremamente richiedente nei confronti dell'altro".
Gestione delle Tendenze Suicidarie e delle Condotte Autolesive
Le tendenze suicidarie e le condotte autolesive sono tra le manifestazioni più preoccupanti e frequenti del DBP, e richiedono un'attenzione clinica particolare.
Tendenze Suicidarie Croniche: Il rischio suicidario, presente in circa il 10% dei pazienti con DBP, è un elemento che il terapeuta deve accettare e gestire con responsabilità ed esperienza clinica. Paris sottolinea come non esistano dati che consentano di eliminarlo o prevenirlo del tutto. Il gesto suicidario può avere molteplici valenze, non solo quella esplicita di porre fine alla propria vita. Fine e Sansone evidenziano come possa rappresentare una strategia di coping paradossalmente adattiva, un modo per mantenere un senso di controllo quando si percepisce di non averne sulla propria vita. Può anche avere valenze comunicative o manipolative.
Approcci terapeutici differenti si confrontano sulla gestione di questo rischio. Alcuni orientamenti comportamentali propongono la contrattazione dell'incolumità attraverso un contratto scritto. Tuttavia, orientamenti psicodinamici e cognitivisti considerano questo approccio limitante e rischioso, in quanto dà per scontata la condivisione di valori e la capacità di controllo dell'impulsività da parte del paziente, deresponsabilizzandolo.
Una strategia più utile appare quella di gestire la crisi e il rischio suicidario correlato, piuttosto che porsi l'obiettivo di evitarlo a priori. L'ospedalizzazione, sebbene talvolta necessaria, può inibire le capacità di mentalizzazione e gestione delle emozioni, e può essere utilizzata dal paziente come strumento di manipolazione. L'approccio preventivo o eccessivamente medicalizzante può essere controproducente. Una strategia alternativa e spesso più efficace è la gestione ambulatoriale della crisi, intensificando le visite, apportando modifiche terapeutiche e coinvolgendo i familiari. Questo approccio contrasta i vantaggi secondari dell'ospedalizzazione, promuove la maturazione delle capacità di mentalizzazione e gestione delle emozioni, e favorisce una maggiore responsabilizzazione del paziente.
Il rischio di Suicidio: Come attuare una valutazione dei fattori di Rischio Suicidario?
- Condotte Auto-Eteroaggressive: Le condotte autolesive, presenti nel 69-80% dei pazienti con DBP, sono un fenomeno distinto dai tentativi suicidari, pur potendo incrementarne il rischio. Non sono gesti anticonservativi ma stili comportamentali ricorrenti che assolvono a precise funzioni di regolazione emotiva, sebbene disadattive. Per questi pazienti, il dolore psichico è insopportabile e incomunicabile; l'atto autolesivo rende visibile e sopportabile la sofferenza emotiva, spesso seguito da uno stato di sollievo e benessere. Tali condotte hanno anche valenze dissociative, interrompendo stati di anestesia emotiva o di vuoto, permettendo al paziente di "tornare a sentire". L'analisi di questi aspetti, dibattuta fin dai tempi di Janet e Freud, indaga la valenza traumatica o difensiva di tali meccanismi. L'IPT, in quest'ottica, mira a mettere in relazione l'autolesionismo con il contesto sociale e lo stato affettivo del paziente, considerandolo un tentativo di raggiungere un equilibrio interno e rinsaldare una relazione percepita come instabile. Sebbene difensivo e resistente al cambiamento, dal punto di vista relazionale è distruttivo, minando la stabilità dei rapporti e ingenerando vergogna, che a sua volta altera la percezione dell'identità e amplifica l'autosvalutazione.
Gestione degli Atteggiamenti Controtransferali
La relazione terapeutica con un paziente borderline può innescare reazioni emotive intense nel terapeuta, dando origine a atteggiamenti controtransferali complessi.
Controtransfert Traumatico: Come accennato, il terapeuta può sperimentare un "controtransfert traumatico" o una "traumatizzazione vicaria", identificandosi con il ruolo di vittima del paziente o con quello dell'aggressore. L'identificazione con la vittima può portare il terapeuta a sottostimare le proprie competenze e le risorse del paziente, generando un senso di impotenza e una progressiva svalutazione del potenziale terapeutico. Per difendersi da questi sentimenti, il terapeuta può assumere un ruolo salvifico, eccedendo nell'accudimento e passando all'atto. Questi atteggiamenti colludono con il bisogno del paziente di trovare una figura salvifica, perpetuando il "transfert traumatico" e inibendo lo sviluppo delle capacità di empowerment.
Identificazione con l'Aggressore e Identificazione Proiettiva: Meccanismi come l'identificazione con l'aggressore, congiuntamente all'identificazione proiettiva, possono invece portare il terapeuta a sviluppare sentimenti di diffidenza, ostilità e svalutazione nei confronti del paziente. Questi atteggiamenti minano la fiducia reciproca e contribuiscono alla fragilità dell'alleanza terapeutica. L'atteggiamento paternalistico e protettivo del terapeuta, inoltre, conferma implicitamente l'incapacità del paziente di provvedere a sé, perpetuando il transfert traumatico e ostacolando l'empowerment.
Confronto tra Modelli: Kernberg e Linehan
Marsha Linehan e Otto Kernberg rappresentano due figure cardine nello studio del disturbo borderline di personalità. Entrambi riconoscono l'importanza cruciale della relazione con l'Altro nello sviluppo del disturbo, ma differiscono significativamente sul significato "biologico" attribuito al disturbo basale.
Kernberg, noto per la sua impostazione strutturale alla diagnosi psicodinamica della personalità, considera l'aggressività innata come un fattore biologico alla base del DBP. La sua impostazione è alla base della suddivisione dei livelli di funzionamento nevrotico, borderline e psicotico nel PDM-2.
Marsha Linehan, pur riconoscendo l'importanza di un ambiente invalidante, attribuisce la causa del DBP alla disregolazione emotiva piuttosto che a un'aggressività innata. Questa differenza concettuale porta a un atteggiamento terapeutico distinto. Nel modello DBT di Linehan, il focus è sull'aiutare il paziente a superare la disregolazione emotiva, un processo descritto come "tentare di insegnare a una persona come costruire una casa che resista ai tornado - proprio mentre ce n’è uno in corso".
Nonostante queste differenze, i modelli di Kernberg e Linehan convergono su obiettivi fondamentali: garantire la sicurezza del paziente, preservare i confini del setting terapeutico e promuovere lo sviluppo del processo psicoterapeutico.
La Psicoterapia Interpersonale (IPT) e il DBP
La psicoterapia interpersonale (IPT), originariamente concepita per la depressione, è stata adattata con successo al trattamento del disturbo borderline di personalità. L'IPT si fonda sulla relazione causale tra dimensione interpersonale e affettività, considerando il disturbo psichiatrico come una malattia sviluppatasi all'interno di un ambiente relazionale problematico.
La teoria dell'attaccamento di Bowlby è centrale nell'IPT per il DBP. L'instabilità relazionale precoce impedisce lo sviluppo della capacità di introiettare un'immagine rassicurante dell'altro, portando a uno stile di attaccamento insicuro, ansioso o disorganizzato. Questo si traduce in problemi nelle relazioni interpersonali che caratterizzano il quadro clinico del DBP.
Nell'ambito dell'IPT, l'attenzione si sposta dall'insight del paziente alla relazione tra paziente e terapeuta. Si delinea un modello di "psicologia a due" in cui le reazioni intersoggettive e l'esperienza terapeutica di essere accettati e compresi acquisiscono centralità. Interventi a lungo termine, strutturati, con un focus ben delimitato e un ruolo attivo del terapeuta sono considerati efficaci. Il terapeuta fornisce un modello di relazione empatica e validante, fungendo da matrice di attaccamento sicuro.
Il Ruolo del Setting e dell'Alleanza Terapeutica nell'IPT
Il setting nell'IPT per il DBP deve essere strutturato e focalizzato sulla dimensione interpersonale, con l'obiettivo costante di consolidare l'alleanza terapeutica. Nelle prime sedute, il terapeuta comunica la diagnosi, evidenziando le problematiche relazionali. Attraverso la ricostruzione delle esperienze interpersonali, viene messo in luce il pattern relazionale del paziente, riconducibile a un particolare stile di attaccamento. L'inventario delle relazioni presenti e passate può rivelare l'alternanza tra modalità di attaccamento attivanti (confini di identità labili, relazioni intense, ipervalutazione/svalutazione) e modalità distanzianti (distacco, conflitti tra evitamento e coinvolgimento).
Sebbene l'IPT non si concentri esplicitamente sull'interpretazione del transfert, analizza la comunicazione tra terapeuta e paziente quando necessario. L'analisi della comunicazione permette di rintracciare e analizzare le modalità comunicative del paziente con gli altri, consentendogli di elaborarne di alternative.
Dalla Sostituzione dell'Identità alla Gestione della Crisi
Il DBP è concettualizzato come un disturbo dell'identità, particolarmente vulnerabile in situazioni relazionali impegnative e in momenti di forte emotività. In queste circostanze, il paziente borderline tende a perdere la capacità di distinguere il proprio stato mentale da quello dell'altro. L'attaccamento disorganizzato compromette la capacità di formare rappresentazioni dello stato mentale proprio o altrui (capacità riflessiva, mentalizzazione, metacognizione). Questo porta a una disordinata organizzazione del Sé e a una rudimentale capacità di pensare ai comportamenti in termini di stati mentali corrispondenti.
Il compito dell'IPT, secondo Bateman, è duplice: da un lato, porre in relazione la percezione dell'identità con il contesto interpersonale in cui essa viene persa; dall'altro, aiutare a sviluppare una gestione delle emozioni più adattiva per prevenire la crisi dell'identità. Viene richiesto al paziente di prestare attenzione, durante le interazioni sociali, alla propria esperienza e a quella dell'altro. Ogni seduta si apre con l'analisi delle dinamiche interpersonali significative della settimana precedente, seguita dall'analisi degli stili comunicativi, quando necessario. Questo approccio rafforza il concetto di mentalizzazione, intesa come capacità di pensare il proprio stato mentale e quello degli altri come separati e determinanti nella genesi dei comportamenti.
L'IPT, come sottolineato da Bateman, concorda con la necessità di prevedere e gestire efficacemente il rischio suicidario. Il paziente deve essere seguito all'interno di un servizio psichiatrico adeguato, e le crisi suicidiarie devono essere affrontate con interventi di assistenza straordinaria. L'approccio interpersonale consente di evidenziare la relazione esistente tra autolesionismo, suicidiarietà e contesto sociale, mantenendo l'attenzione del paziente sul suo stato affettivo e sulla percezione della propria identità nel momento dell'interazione con l'altro.
Durata e Conclusione del Trattamento
La durata del trattamento con l'IPT per il DBP è estesa a 24 sedute. La conclusione della psicoterapia rappresenta un momento critico, in relazione alle paure abbandoniche del paziente, e necessita di particolare cautela. L'obiettivo finale dell'IPT, secondo Bateman, è la strutturazione di un Sé più solido, in grado di limitare l'instabilità psichica del paziente. Questo obiettivo viene perseguito attraverso un atteggiamento che favorisce la mentalizzazione, aiutando il paziente a riconoscere il proprio stato mentale momento per momento, a metterlo in relazione temporale e causale con gli avvenimenti interpersonali e gli stati emotivi, e a differenziarlo da quello dell'altro.
In sintesi, la psicoterapia focalizzata sul transfert (TFP), così come le terapie interpersonali adattate al DBP, offrono approcci terapeutici robusti e flessibili, in grado di rispondere alla complessità e all'eterogeneità dei pazienti con disturbo borderline di personalità. L'enfasi sulla relazione terapeutica, sulla gestione del setting, sulla comprensione dei pattern interpersonali e sullo sviluppo della mentalizzazione costituisce la chiave per un percorso di guarigione efficace e "su misura".
tags: #blaiberg #psicologia #borderline