La gestione della disforia di genere, una condizione caratterizzata da un profondo disagio legato all'incongruenza tra il sesso assegnato alla nascita e l'identità di genere percepita, richiede un approccio altamente specializzato e multidisciplinare. L'obiettivo, perseguito negli anni, è stato infatti quello di creare una gestione multidisciplinare della problematica, che coinvolga psichiatra, endocrinologo, chirurgo generale, urologo, anestesista, ginecologo, chirurgo plastico, radiologo, urodinamista, otorinolaringoiatra e chirurgo maxillo-facciale, in modo da garantire elevati standard assistenziali in tutte le fasi del percorso, sia per chi decide di intraprendere la strada chirurgica sia per chi propende per una scelta non interventistica.
Il Ruolo Fondamentale dell'Endocrinologo
"Il compito di noi endocrinologi," spiega il dottor Domenico Canale, responsabile delle cure ormonali all'interno del percorso, "è di comprendere quali siano le reali esigenze dei nostri pazienti che ci vengono inviati dal Consultorio di Torre del Lago e, in base a quelle, offrire la risposta più adeguata." Il primo approccio avviene in genere con lo psichiatra, per inquadrare appunto la tipologia del disturbo e l'eventuale indicazione al trattamento assistenziale.
Nel caso della somministrazione di ormoni maschili, è stato osservato che alcuni pazienti si accontentano della comparsa della peluria e della progressiva trasformazione del fisico dal punto di vista muscolare, rinunciando all'intervento chirurgico, che garantisce indubbiamente risultati differenti. Allo stesso modo, coloro che assumono estrogeni per l'aumento delle ghiandole mammarie e dei fianchi possono limitarsi a intraprendere un adeguato programma di allenamento e modellamento fisico.
Questi pazienti vengono poi presi in carico dagli specialisti otorinolaringoiatri della foniatria e dai logopedisti, per la rieducazione vocale. Questa fase è particolarmente complessa nel caso dei pazienti che scelgono la somministrazione di ormoni estrogeni, poiché indurire il timbro vocale è infatti meno difficile dell'addolcimento una volta superata la pubertà.
Aspetti Sociali e Monitoraggio a Lungo Termine
"Ci sono poi," prosegue Canale, "gli aspetti legati all'accettazione sul posto di lavoro. Molti dei nostri pazienti subiscono ancora forme di mobbing da parte di chi non accetta la loro nuova identità di genere, e in questo caso è fondamentale il supporto psicologico o psichiatrico." La nostra attenzione di endocrinologi, tuttavia, è rivolta agli effetti collaterali delle terapie ormonali sul lungo termine.
Le Terapie Ormonali: Meccanismi e Applicazioni
La disforia di genere, è importante sottolineare, non è una disfunzione endocrina, non è una malattia genetica e nemmeno una malattia mentale. Queste situazioni devono essere affrontate precocemente e correttamente dalla famiglia, con il sostegno del medico di famiglia e specialmente dello psicologo. Certamente, con l'inizio dell'intervento psicologico e farmacologico, diminuisce lo stato di ansia, depressione, tentativi di suicidio e si osserva un netto miglioramento della qualità di vita.
Gli effetti degli estrogeni sulle caratteristiche fisiche femminili non possono essere antagonizzati da farmaci anti-estrogeni, quali tamoxifene e farmaci correlati, così come per il maschio con gli anti-androgeni. Gli androgeni esercitano un potente effetto virilizzante, che è completo in un periodo medio di 24-48 mesi. I farmaci comunemente usati sono gli esteri del testosterone somministrati per via intramuscolare ogni 10-15 giorni (Testoviron 250 mg®, Sustanon 250 mg®), alla dose media mensile di 300-400 mg.
Dal 2007 è disponibile l'undecanoato di testosterone i.m. (Nebid 1000 mg®), che si somministra ogni 3-4 mesi. Gli androgeni per via orale (undecanoato di testosterone, Andriol®) sono assolutamente da sconsigliare, data la loro potenziale epato-tossicità, che in alcuni casi può evolvere fino all'induzione di un cancro del fegato. Un'alternativa alla terapia i.m. è la somministrazione di androgeni trans-dermici in gel.
Nella fase pre-chirurgica, si utilizzano esteri del testosterone a dosaggi di 125-250 mg i.m., mentre nella fase post-chirurgica si può impiegare l'undecanoato di testosterone 1000 mg i.m. La virilizzazione ottenibile con la terapia androgenica comporta una progressiva riduzione della disposizione di grasso corporeo nelle sedi estrogeno-dipendenti, con contemporaneo incremento delle masse muscolari e della forza del soggetto. La crescita dei peli corporei è solitamente soddisfacente, specie per barba e baffi.
Evoluzione della Comprensione e delle Linee Guida
Nel 1947, Jost propose uno schema di sviluppo sessuale nell'uomo, successivamente ampliato nel 1955 da John Money, a cui va il merito di aver coniato il termine "identità di genere". Il cariotipo umano normale maschile è 46 XY e femminile 46 XX. La presenza del cromosoma Y è indispensabile affinché la gonade embrionaria indifferenziata o primordiale si sviluppi in testicolo e il fenotipo finale sia quello maschile. In assenza di materiale "Y", almeno di una parte dell'Y, la gonade indifferenziata si svilupperà come ovaio e i genitali esterni saranno tipicamente femminili.
È stata descritta una varietà di cariotipi differenti (ad esempio XXY, XXXY, XYY, X0, XXX) e la gran parte di queste anomalie genetiche comporta anomalie nello sviluppo dei caratteri sessuali secondari o alterazioni dello sviluppo puberale. In presenza dell'Y o parti dell'Y, la gonade indifferenziata si sviluppa in senso testicolare, con la comparsa delle cellule del Sertoli (linea germinativa, fondamentali per la maturazione degli spermatozoi) e delle cellule del Leydig (linea steroido-sintetica, fondamentali per la sintesi e la secrezione degli androgeni testicolari).
Le cellule del Sertoli producono inoltre un ormone proteico, l'ormone anti-mulleriano (AMH), che provoca la degenerazione dei dotti di Müller (che, come i dotti di Wolff, sono parti dell'apparato urinario embrionario) che nella femmina daranno luogo alle tube di Falloppio, all'utero e al terzo superiore della vagina. Le cellule del Leydig fetali iniziano la produzione di testosterone, che determina lo sviluppo dei dotti di Wolff, in grado di formare l'epididimo, i dotti deferenti e le vescicole seminali. Il testosterone, ridotto a diidro-testosterone (DHT) ad opera dell'enzima 5-alfa-reduttasi (particolarmente ricco nell'abbozzo dei genitali esterni), determina lo sviluppo dei genitali esterni in senso maschile e lo sviluppo della prostata.
In assenza dell'Y o parti dell'Y, la gonade indifferenziata si sviluppa in ovaio e l'assenza delle cellule del Sertoli e del Leydig comporta lo sviluppo dei dotti di Müller e l'involuzione di quelli di Wolff, con la conseguente evoluzione in senso femminile dei genitali interni. L'aspetto dei genitali esterni alla nascita, quindi, dipende dall'intergioco dei fattori genetici, gonadici ed ormonali precedentemente ricordati. L'acquisizione del definitivo aspetto fenotipico maschile o femminile si compie alla pubertà.
Gli ormoni della pubertà accentuano le differenze sessuali e portano a compimento il dimorfismo sessuale maschio/femmina. Il testosterone e il suo derivato DHT inducono la crescita del pene e la comparsa delle caratteristiche sessuali secondarie, quali la crescita dei peli sessuali (barba, baffi e peli pubici con il caratteristico aspetto a losanga verso l'ombelico lungo la linea alba dell'addome), la crescita della laringe con il conseguente abbassamento del tono della voce, l'accrescimento delle masse muscolari e la maggior crescita delle ossa lunghe degli arti inferiori, che spiega la maggiore altezza media del maschio adulto rispetto alla femmina. Nelle ragazze, gli estrogeni associati al progesterone inducono lo sviluppo mammario e la distribuzione dell'adipe prevalentemente su cosce e addome, con il raggiungimento della caratteristica figura femminile.
La pubertà è un evento esclusivamente centrale, ipotalamico, caratterizzato dalla progressiva comparsa della secrezione pulsatile delle gonadotropine ipofisarie (FSH ed LH), legata alla comparsa della secrezione pulsatile del GnRH, l'ormone ipotalamico che stimola la secrezione gonadotropinica. Il GnRH, che fino al momento della pubertà è secreto in modo continuo, mostra picchi secretori ogni 60-90 minuti, con valori vicini a 0 negli intervalli inter-picco.
Tutti gli studi endocrinologici effettuati per spiegare i disturbi dell'identità di genere (DIG) non sono stati in grado di dimostrare significative alterazioni in senso ormonale rispetto al sesso genetico, gonadico e fenotipico. Le persone con DIG che desiderano acquisire le caratteristiche sessuali del sesso opposto devono essere sottoposte a un trattamento ormonale efficace e sicuro sia prima che dopo l'intervento chirurgico di riassegnazione di sesso.
Nel settembre 2009 sono state pubblicate sul Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, da Endocrine Society in collaborazione con World Professional Association for Transgender Health, European Society of Endocrinology e Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, le linee guida per il trattamento endocrinologico delle persone con DIG sia in età puberale che adulta.
Disforia di genere, dalla diagnosi alla transizione e oltre
L'Aumento delle Richieste e il Fenomeno della "Detransizione"
Negli ultimi anni, si è assistito a un radicale aumento delle richieste di presa in carico nei centri specializzati, con una predominanza di soggetti giovani, in gran parte ragazze adolescenti. Tra queste, più della metà presenta disturbi psichici concomitanti, come depressione, autismo, disturbi da deficit di attenzione, eventi traumatici pregressi, disturbo borderline della personalità. Questo aumento delle richieste è vertiginoso e si osserva a livello globale.
La consultazione specializzata dell'ospedale universitario di Losanna, per esempio, è sommersa dalle richieste, con lunghe liste d'attesa. Si è passati da circa cinquanta casi all'anno nel 2009 a 2500 richieste nel 2020, con una netta predominanza di bambine e ragazze. Non esiste una spiegazione scientifica univoca per questo aumento, sebbene vengano ipotizzate la pressione socioculturale, l'effetto di contagio ed emulazione tra coetanei mediato dai social media, e una maggiore accettazione sociale della transizione che farebbe emergere più casi.
Gli specialisti coinvolti nella presa in carico della disforia di genere hanno favorito negli ultimi anni una "depatologizzazione", cercando di minimizzare la valutazione psichiatrica iniziale a favore di un "approccio centrato sull'affermazione di genere". Questo approccio, tuttavia, porta a un minore approfondimento diagnostico e a un minor numero di pazienti che affrontano il disagio dell'incongruenza tra corpo e psiche con un trattamento appropriato di psicoterapia, nonostante le più diffuse linee guida raccomandino la psicoterapia come approccio iniziale.
Un aspetto meno noto ma sempre più emergente è il fenomeno del "transition regret" o "detransizione", ovvero di chi, dopo trattamenti ormonali e chirurgici, rimpiange le scelte fatte e decide di tornare al sesso d'origine. Tradizionalmente, la prevalenza di questi casi era considerata inferiore all'1%, ma studi più recenti, che includono i casi a esordio giovanile, indicano percentuali tra il 6% e il 30%. Molti specialisti ritengono che questi dati siano sottostimati, poiché i centri spesso non raccolgono i risultati a lungo termine e i pazienti tendono a non ripresentarsi. Le ragioni evocate per la detransizione includono la comprensione che all'origine della disforia di genere vi fossero traumi o patologie preesistenti irrisolti.
Controversie e Restrizioni nei Trattamenti
Negli ultimi anni, diversi paesi hanno iniziato a esprimere preoccupazione riguardo ai trattamenti per la disforia di genere, in particolare per i minori. Regno Unito, Danimarca, Svezia e Belgio hanno emanato disposizioni restrittive sui trattamenti, in parte evocando il loro carattere "sperimentale" in assenza di conoscenze sui risultati a lungo termine.
In Danimarca, a partire da luglio 2023, l'uso di bloccanti della pubertà e ormoni transessuali è stato rigorosamente controllato. In Norvegia, il Consiglio d'inchiesta sulla salute ha dichiarato che tali trattamenti sono sperimentali e che le attuali linee guida non sono basate su prove scientifiche solide. La Svezia ha rivisto le sue linee guida, rompendo con le raccomandazioni della WPATH, privilegiando il supporto psicosociale come prima linea di cura e limitando la terapia ormonale a casi eccezionali, a causa della mancanza di studi che dimostrino benefici e dell'aumento dei casi di pentimento.
Il Regno Unito ha visto la pubblicazione di un rapporto intermedio che evidenzia la mancanza di dati di follow-up a lungo termine e di una comprensione comune della disforia di genere, portando alla chiusura della clinica pediatrica di genere Tavistock e a un approccio più olistico. In Francia, l'Accademia nazionale di medicina ha invitato alla massima cautela, collegando i focolai di giovani disforici a un potenziale contagio sociale. La Germania ha sottolineato la necessità di chiarire le cause del significativo aumento dei casi, in particolare tra le adolescenti. Negli Stati Uniti, il dibattito è diventato politicizzato, con alcuni stati che introducono leggi restrittive. In Australia e Nuova Zelanda, il Royal College of Psychiatrists ha adottato un approccio cauto alle cliniche di genere per i giovani.
Questi sviluppi sollevano interrogativi cruciali sulla necessità di un approccio più cauto, basato su evidenze scientifiche solide e su una valutazione approfondita delle comorbilità psichiatriche e dei traumi pregressi, prima di intraprendere percorsi di transizione medica, specialmente in età evolutiva. La testimonianza di R. Kaltiala, psichiatra pediatrica che ha contribuito a pioniere la "gender-affirming care", sottolinea la pericolosità di questo approccio quando non adeguatamente ponderato. La preoccupazione per il vertiginoso aumento dei casi, favorito dall'effetto di contagio, dalla banalizzazione medica e da una narrazione mediatica squilibrata, è un sentimento condiviso da molti genitori e cittadini. È fondamentale che la comunità medica e la società nel suo complesso affrontino queste tematiche con rigore scientifico, empatia e un profondo rispetto per la complessità dell'identità umana.
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