Nel complesso panorama della comprensione umana, lo sguardo del filosofo si posiziona intrinsecamente un passo avanti rispetto a quello del clinico, una prospettiva che si rivela fondamentale nell'esplorazione di condizioni quali l'autismo e la sindrome di Binswanger. L'obiettivo di questa analisi è di approfondire le coordinate esistenziali che plasmano l'esperienza vissuta in queste condizioni, con un focus particolare sui fenomeni della temporalità e della spazializzazione, elementi cruciali per decifrare la fenomenologia semantica dell'esperienza negli autismi e nella vulnerabilità neurobiologica.
La Dimensione Esistenziale dell'Essere nel Mondo
Un fenomeno originario della vita, come sottolineato da Karl Jaspers, è il "vivere nel proprio mondo". Questa affermazione, apparentemente semplice, apre le porte a una profonda riflessione sulla soggettività e sulla costruzione del proprio universo esperienziale. La proposta di una fenomenologia clinica, già espressa in precedenti lavori, mira a cogliere la totalità della persona nel suo manifestarsi nel particolare fenomeno. Ludwig Binswanger, nel suo studio su Aby Warburg, evidenzia come "nel particolare fenomeno si manifesta l’insieme della persona".
L'analisi obiettiva del sintomo, come comunemente inteso nella clinica, può rivelare la causa più prossima di una criticità, ma fatica a cogliere la dimensione di senso in cui il soggetto abita la sua possibilità d'essere. È pertanto opportuno considerare il fenomeno vivente al di fuori del paradigma biomedico e delle teorie psicologiche convenzionali, liberando il pensiero dalla logica di causa ed effetto per seguire le molteplici ramificazioni di senso espresse dall'individuo. Franco Basaglia, nel suo "La coscienza del corpo", suggerisce che "la causa di una reazione disfunzionale va infatti compresa nella sua dimensione semantica, a cui possiamo giungere seguendo il ragionamento della persona, o i suoi modi di fare, fino in fondo ai non-sensi".
Invece di limitarsi a un elenco e a una spiegazione dei sintomi, che spesso poco rivelano del movimento personale, è possibile osservare la qualità del "modo di essere-nel-mondo" della persona, prestando attenzione alla tonalità e al ritmo, alla densità e concretezza delle manifestazioni, o alla loro ariosità. Altrettanto importante è la disponibilità o indisponibilità dell'individuo verso ciò che è già noto e verso l'estraneo, spesso peculiare nella sua modalità di espressione. Per seguire appieno questa prospettiva, è fondamentale recuperare la percezione soggettiva del tempo di cui ognuno fa esperienza, come già Agostino ci ha insegnato. Si tratta di focalizzare l'attenzione sul modo di sentirsi nella durata, che si discosta dal tempo oggettivo e che è in connessione con la modalità individuale di concepire lo spazio vissuto e di avvertire le cose in un certo modo.
La nostra visione dell'altro dipende, in sostanza, dalla nostra disposizione a mobilitare le nostre forze per comprendere. Ernesto Venturini, ne "Il sale e gli alberi", ci invita a questa apertura. Per comprendere a fondo la dimensione di mondo che anima i comportamenti, è necessario immaginare quale possa essere la forma del giudizio da parte di una soggettività che fa fatica a decifrare i significati sottesi nella comunicazione, e che sente il senso del tempo in modo asincrono rispetto alle espressioni vissute dai suoi interlocutori. Il fatto che un individuo si avvalga del proprio stare nel momento presente, senza avanzare verso l'oltre, o al contrario, essendone rapito, può trovare la sua ragion d'essere in quei fenomeni esistenziali che dovremmo comprendere nella loro funzione semantica prima di liquidarli come "comportamenti problema". Vivere in una sconfinata precipitosità, o in un'eterna sospensione del tempo, incide fortemente sul modo di dirigersi e di dare un senso alle cose, modificando al contempo la percezione della minaccia e dell'affidabilità, e condizionando ampiamente la forma del giudizio e la possibilità di cogliere le opportunità nell'ambiente, come evidenziato da Eugene Minkowski.
"Chi vuol imparare a conoscere l'uomo dovrebbe apprendere il linguaggio parlato delle cose che fanno parte della sua esistenza", scrive J.H. Van den Berg in "Fenomenologia e psichiatria". Inoltrandoci in questa dimensione di mondo, possiamo comprendere meglio il movimento della tonalità affettiva, incessantemente sospinta in una fluttuazione continua ma non costante, di una realtà che si fa presente in alcuni istanti e che magari scompare improvvisamente dietro una porta chiusa. Possiamo dunque capire a fondo perché i bisogni e le richieste personali debbano essere visti nella loro dinamicità e impermanenza. L'impossibilità di accesso alle categorie di senso, come quelle della familiarità, della pericolosità e della causalità, producono una diversa opportunità di adesione alla convenzione e ai valori, per cui le priorità e le differenze possono annullarsi o aumentare in maniera spropositata, come sottolinea Eugene Minkowski.
Di fronte al mondo, alla sua materialità, sembra calare un'atmosfera particolare, fatta di mille luci, mille profumi, mille melodie, mille echi profondi e penetranti. Come una nuvola leggera nei deboli raggi di un sole al tramonto, la spiritualità della vita comincia ad aleggiare sulla terra arata. È la poesia della vita, come descrive Eugene Minkowski.
Autismo Schizofrenico e la Perdita dell'Evidenza Naturale
Il volume "Patologia di un eremitaggio. Uno studio sull'autismo schizofrenico" di Arnaldo Ballerini, con una postfazione di Enzo Agresti, offre considerazioni di grande interesse sul tema dell'autismo schizofrenico da una prospettiva psicopatologica, abbracciando sia la fenomenologia soggettiva che quella oggettiva. Questo approccio permette di recuperare un concetto di fondamentale importanza storica, clinica e concettuale, che si è smarrito nel cammino della psichiatria contemporanea. I moderni manuali diagnostico-statistici, infatti, non recano traccia dell'autismo se non nella sua variante applicata alla psicopatologia dell'infanzia.
Ballerini dimostra come l'autismo, che non è un sintomo in sé, né riducibile a un vissuto, e che non si identifica con la mera idea del ritiro in se stessi, sia piuttosto un tratto della persona pre-psicotica. Nella eventualità di un percorso che comporti una sua pervasiva assolutizzazione, esso diventa il nucleo patoplastico della schizofrenia. In maniera analoga a quanto Wolfgang Blankenburg ha descritto come "perdita dell'evidenza naturale" nelle schizofrenie pauci-sintomatiche, Ballerini individua nello scrivano Bartleby, personaggio del racconto di Herman Melville, il prototipo dell'esistenza autistica.
Dopo aver analizzato l'evoluzione storica dell'autismo, compresi i rapporti che l'autismo propriamente detto intrattiene con il cosiddetto "autismo" depressivo e con l'area della sintomatologia negativa, Ballerini conclude il suo libro con un capitolo intitolato "Autismo e schizofrenia: una proposta". La nozione diffusa di considerare l'autismo quale elemento centrale della schizofrenia, pur presente, è stata spesso declinata in modo vago e impreciso nella definizione clinica di ciò che continuiamo a chiamare schizofrenia. La storia dei tentativi di definire la o le sindromi del gruppo delle schizofrenie è, come ricordato, largamente una storia di fallimenti.
La grande sintesi di E. Kraepelin (1889), che riuniva nella malattia "Dementia Praecox" quadri psicotici disparati, dalla ebefrenia alla maggior parte dei deliri, si basava non solo sulla possibile transizione da un gruppo sintomatologico all'altro, ma soprattutto sugli esiti in comune, destinati a una condizione cronica di disgregazione simil-demenziale, sebbene distinta dalle demenze su base organica. "L’idea di “demenza” è infatti lo spettro che si aggira tuttora nei meandri della diagnosi di schizofrenia…", scrivono L. Del Pistoia e coll. (1993). Nonostante i cambiamenti subiti dal concetto di "demenza" nel corso dei decenni, lo stesso Kraepelin distaccò le sindromi "parafreniche", caratterizzate da vistosi deliri cronici che tuttavia non evolvono verso uno stato di decadimento o una pervasiva chiusura ermetica nel mondo personale. Il principio ordinatore kraepeliniano era che a un esito uniforme deve corrispondere un uniforme processo di malattia.
È noto che l'operazione di Kraepelin fu condotta prevalentemente in ambiente istituzionale e manicomiale, e la "sindrome da istituzionalizzazione" pesa significativamente sulla condizione finale dello schizofrenico. Nei cento anni successivi, numerosi studi sono stati condotti sugli esiti della malattia di Kraepelin, rifusa da E. Bleuler nel concetto di "gruppo delle Schizofrenie". Sebbene Bleuler non fosse molto più ottimista di Kraepelin riguardo agli esiti, lo spostamento di accento sui meccanismi dinamico-psicologici del disturbo e l'idea di una "demenza affettiva" piuttosto che intellettiva incoraggiavano la verifica di possibilità prognostiche comportanti una reversibilità.
J. Cutting (1986), analizzando dieci importanti studi sull'esito della schizofrenia condotti nel secolo, conclude che circa un quarto dei pazienti, dopo una prima ammissione ospedaliera, guarisce completamente; un altro quarto va incontro a un cronico deterioramento sociale e intellettuale che richiede frequenti ricoveri e/o un grande impegno di supporto comunitario; circa la metà dei pazienti ha un decorso oscillante tra questi estremi, ma con stati finali giudicati globalmente "favorevoli" nel 49% dei casi secondo L. Ciompi e C. H. Muller (1976), nel 53% dei casi secondo M. Bleuler (1978), e nel 57% secondo G. Huber e Coll. (1979). Naturalmente, i parametri di decorso ed esiti sono sempre stati inestricabilmente connessi ai criteri diagnostici utilizzati.
Ad esempio, J. Cutting sottolinea come la scelta dei D.S.M. (dalla terza edizione in poi) di considerare criterio diagnostico indispensabile per la schizofrenia che il disturbo con caratteristiche sintomatologiche schizofreniche perduri per almeno sei mesi, porti a una iper-rappresentazione dei pazienti con prognosi infausta. Una delle valutazioni più accurate dei fattori influenzanti il decorso e gli esiti della schizofrenia è quella condotta nello studio internazionale sui decorsi-esiti della schizofrenia (WHO, 1979). Tra i quarantasette probabili predittori analizzati (che spiegano solo circa il 40% della variabilità), il più potente predittore di cattivo decorso è la condizione pre-psicotica di scarsa integrazione nella vita sociale e sessuale. Non è difficile scorgere in questa constatazione empirica un richiamo ai tratti autistici nella personalità premorbosa, considerato anche che la forma sintomatologica delle prime fasi del percorso psicotico possiede un valore predittivo quasi nullo.
L. Ciompi conclude definitivamente che non esiste una cosa definibile come "specifico decorso della schizofrenia" e che: "Alla luce degli studi di lungo termine, ciò che è chiamato “il decorso della schizofrenia” somiglia più strettamente a un processo di vita aperto a una grande varietà di influenze di ogni tipo più che a una malattia con uno specifico decorso". Ciò che è evidente è che il concetto di un decorso quasi uniforme verso esiti prevalentemente uniformi è ormai smentito e non può essere usato per individuare e riunire un gruppo di psicosi in un'entità nosografica unica, chiamata dementia praecox o schizofrenia.
La defettualità, accettata come carattere essenziale fino a ritenere che anche i pochi pazienti guariti, senza più fenomenica produttiva, ne recassero il segno (E. Kraepelin scriveva di "Heilung mit Defekt": guarigione con difetto), è stata smentita come decorso generalizzato. Il successivo tentativo, metodologicamente coerente e radicale nella sua linearità, è stato quello di K. Schneider e del gruppo di Heidelberg, di asserire che la diagnosi di schizofrenia è una diagnosi di stato e non di decorso, qualsiasi esso sarà, e che si fonda sulla psicopatologia jaspersiana, ovvero sullo studio delle esperienze interne del paziente. Questo studio ha portato all'individuazione di alcuni modi dell'esperire, alcuni "Erlebnisse" considerati tipici, tradotti a livello semiologico dai "Sintomi di I° Rango" di K. Schneider.
L'impatto di questo modo di pensare nella clinica della schizofrenia è enorme, per il rigore epistemico che lo connota. I "Sintomi di I° Rango" sono entrati in ogni sistema diagnostico della schizofrenia, direttamente o camuffati, come per i disturbi dell'Io, le esperienze di influenzamento, in gran parte erroneamente rientrati e confusivamente mescolati dai D.S.M. (III e successivi) nell'ambito dei deliri, come "deliri bizzarri". Le conseguenze della psicopatologia schneideriana della schizofrenia non sono di poco conto: esclude dall'ambito definitorio della schizofrenia sia la linearità del decorso verso stati cronici, abolendo così, almeno a livello di criteri diagnostici, il "principio di Kraepelin" ("Per noi la diagnosi psichiatrica si basa fondamentalmente sui quadri di stato e non sul decorso", K. Schneider 1950), sia il ruolo fondamentale che il disturbo delle associazioni aveva avuto nella definizione bleuleriana della schizofrenia e dei suoi esiti ("Per “scucito” - zerfahren - si intende, in senso stretto, il fatto che non si possono compiutamente collegare insieme i rapporti di dipendenza di un pensiero con il precedente…Molto spesso gli schizofrenici pensano e parlano proprio così. Ma gradi più leggeri di “scucitezza” possono esservi ovunque…Per quanto anche questi disturbi del pensiero possano essere importanti per l’essenza e la teoria della schizofrenia, essi tuttavia, da un punto di vista diagnostico-pratico, sono di scarsa importanza", K. Schneider, 1950).
Così, ogni delirio "autentico", in quanto fondato su esperienze interne del tipo "percezione delirante", è per l'autore sintomo schizofrenico. Inoltre, si centra l'attenzione più su un modo, fugace o duraturo, di procedere della mente, su uno stato dell'esperire chiamato schizofrenia, che sulla malattia schizofrenica in senso clinico. Con questo sfondo conoscitivo, che pur resta fondamentale per lo psichiatra, era forse inevitabile che venisse poi mostrata la non-specificità assoluta dei fenomeni di primo rango e, in particolare, come essi possano accadere in condizioni appartenenti al circolo della psicosi maniaco-depressiva, specialmente nei cosiddetti disturbi dell'umore.
Lo sforzo di gran parte della psichiatria contemporanea di definire secondo criteri operazionabili che escludano al massimo la soggettività dell'osservatore (e, largamente, del paziente) ha portato a definizioni della schizofrenia quali quella del D.S.M. IV (1994). Nel tentativo programmatico di essere del tutto "ateoretica", in realtà mescola relitti di teoresi forti del passato, da Kraepelin a Bleuler a Schneider, attraverso i criteri "cronologico", "funzionale" e "sintomatologico". È come se la classica osservazione psicopatologica che nessun sintomo di per sé è patognomonico della schizofrenia e che la "schizofrenicità" deriva da un contesto globale percepito dall'osservatore e nel quale i diversi sintomi sono immersi, fosse stata cosificata sottolineando la necessità di una diagnosi "politetica" piuttosto che "monotetica". Mentre, in realtà, nel pensiero di Weitbrecht, o di Binswanger, o Minkowski ed altri eminenti psicopatologi, quella osservazione significava che per quanti criteri sintomatologici si mettano insieme, è il peculiare "modo di essere" schizofrenico che colora tipicamente i diversi sintomi.
I criteri definitori della schizofrenia del D.S.M. IV sono stati via via messi in dubbio e recente è la critica, lucida e spietatamente logica, scritta da M. Maj (1998). L'autore richiama in quel testo il concetto di autismo, dopo essersi posta la domanda se i metodi operazionali mostrino la fragilità del costrutto di schizofrenia (che potrebbe essere un gruppo eterogeneo di "psicosi idiopatiche") o se invece è l'essenza della schizofrenia che mette in crisi i metodi operazionali, ed evoca la possibilità che il fenomeno autismo possa essere definito in maniera sicura ed affidabile come uno degli aspetti clinici centrali della schizofrenia, salvando così, mi sembra, una ulteriore possibilità all'approccio operazionale alla schizofrenia.
Naturalmente, è auspicabile una integrazione tra approccio fenomenologico e criteriologico, senza però dimenticare che il primo è più "person oriented" e il secondo più "morbus oriented". Dobbiamo chiederci se l'approccio olistico dal quale provengono categorie come l'autismo sia un puro sentimento soggettivo, o se avviene da parte dell'osservatore un'effettiva operazione di riconoscimento.
La Schizofrenia, tutte le informazioni per capire questa malattia psichiatrica
Si è ricordato in precedenza il concetto di "circolo ermeneutico" e la complementarità che ne deriva tra ricerca "eidetica" e ricerca "empirica" nella psicopatologia della schizofrenia. "La regola ermeneutica secondo cui bisogna comprendere la totalità sulla base del particolare, e viceversa, ha origine nella retorica antica, e l’ermeneutica moderna l’ha trasportata dall’arte del discorso a quella del comprendere. In entrambi i casi abbiamo di fronte a noi un rapporto circolare. L’anticipazione di senso con cui ci si riferisce alla totalità diviene comprensione esplicita grazie al fatto che le parti definite dalla totalità definiscono a loro volta questa totalità". L'"anticipazione di senso" riferita alla totalità è una visione intuitiva, che nella prassi spesso accade attraverso una sorta di fenomenologia ingenua della globalità della persona schizofrenica, ma che richiede, per essere fondata, una ricerca fenomenologica propriamente detta, dell'essenza, dell'eidos del fenomeno studiato. D'altronde, la definizione delle parti, della quale ci parla Gadamer, equivale a una ricerca empirica dei dati. Questo è il tipo di progetto di cui abbiamo veramente bisogno per declinare nella clinica della schizofrenia l'intuizione fenomenologica dell'autismo.
Ma è evidente che occorrerà un grande lavoro scientifico affinché ciò, se è possibile, avvenga. Da questo punto di vista, si crede di essere meno ottimisti di quanto appaia M. Maj nell'editoriale citato. Fino ad oggi è accaduto che l'essenza stessa dell'autismo, che ne fa una diversa e specifica maniera di essere, svanisse quando si è cercato di trascriverlo in categorie definitorie, in caratteristiche osservabili nell'ambito dell'esperienza naturale. J. Parnas e P. Bovet (1991) si mostrano ben consapevoli di questo rischio metodologico quando scrivono che l'autismo si "disintegra" nel modello descrittivo-obiettivistico della medicina e che "resiste" ad ogni formulazione operazionale. Ma poiché è tuttavia un fenomeno fondamentale nella diagnosi di schizofrenia e schizotipia, potrebbe essere possibile che clinici esperti di schizofrenia svelino il fenomeno autismo, da essere poi consegnato a studi empirici, operazionalizzabili. Del resto, già K. Schneider (1950) precisava che soltanto psichiatri molto esperti sono in grado di dare un valore conoscitivo alla valutazione del rapporto con il paziente.
La Sindrome di Binswanger: Un Quadro Neurologico
Un nuovo studio, pubblicato sulla prestigiosa rivista scientifica "Brain", collega per la prima volta il mancato sviluppo di una specifica area del cervello ai disturbi della sindrome autistica. La ricerca si è focalizzata sull'azione coordinata di due molecole, Negr1 e FGFR2, che assicurano il corretto sviluppo della corteccia somato-sensoriale, una specifica area cerebrale deputata alla percezione e elaborazione degli stimoli sensoriali. Il lavoro è stato condotto da un gruppo di ricerca dell'IIT-Istituto Italiano di Tecnologia, guidato da Laura Cancedda, in collaborazione con il laboratorio di Biologia delle Sinapsi presso il Centre for Integrative Biology (CIBIO) dell'Università di Trento, guidato da Giovanni Piccoli.
L'autismo è un disturbo del neurosviluppo che si manifesta nei primi anni di vita con comportamenti ripetitivi e una severa compromissione dell'interazione sociale e della comunicazione verbale e non verbale. I ricercatori hanno ricostruito il meccanismo attraverso cui i geni Negr1 e FGFR2 cooperano nel regolare le primissime fasi dello sviluppo cerebrale, influenzando la migrazione dei neuroni all'interno del cervello fetale e controllandone il loro corretto posizionamento. Le mutazioni a carico dei geni Negr1 e FGFR2 erano state osservate in individui affetti da patologie dello spettro autistico, ma non era noto se i due geni fossero in qualche modo correlati e come cooperassero a regolare lo sviluppo cerebrale. Questo studio aggiunge un tassello importante alle conoscenze in materia di sviluppo del sistema nervoso e risulta fondamentale non solo per capire meglio le basi biologiche dell'autismo, ma anche per chiarire come alterazioni microscopiche in specifici circuiti nervosi della corteccia cerebrale possano avere un impatto cruciale sul suo funzionamento e condurre a disturbi comportamentali.
La sindrome di Binswanger, anche detta demenza vascolare sottocorticale, è una forma di leucoencefalopatia, caratterizzata da arteriosclerosi cerebrale con focolai di disintegrazione mielinica con microgliosi e gliosi astrocitaria. Si manifesta con demenza ad evoluzione rapidamente progressiva. I sintomi associati con la malattia di Binswanger sono legati alla rottura di sottocorticali circuiti neurali che controllano ciò che i neuroscienziati chiamano funzionamento cognitivo esecutivo: memoria a breve termine, organizzazione, stato d'animo, la regolazione di attenzione, la capacità di agire o prendere decisioni, e comportamento appropriato. L'aspetto più caratteristico della malattia di Binswanger è la lentezza psicomotoria - un aumento della lunghezza del tempo necessario, per esempio, per le dita per ruotare il pensiero di una lettera nella forma di una lettera su un pezzo di carta.
L'atrofia della sostanza bianca può essere causata anche da molti fattori, che comprendono l'ipertensione cronica e l'età. Non esiste un trattamento specifico per questa malattia. Alle persone che vivono con alti livelli di agitazione o comportamenti distruttivi sono spesso somministrati farmaci anti-psicotici. La Binswanger è una malattia degenerante progressiva, e non esiste una cura. La malattia progredisce con cambiamenti improvvisi o graduali.
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