La questione della riconversione delle case di cura ad indirizzo neuropsichiatrico si inserisce in un dibattito complesso, che intreccia le necessità di contenimento e prevenzione, emerse con prepotenza nel contesto pandemico, con la fondamentale missione di cura e riabilitazione dei pazienti psichiatrici. Le strutture residenziali, in particolare le Comunità Terapeutiche Psichiatriche (CTP), si trovano al centro di questa discussione, spesso percepite come luoghi di contenimento anziché di effettivo percorso di guarigione e reinserimento sociale. La richiesta di "rinchiudere" i pazienti, limitando i contatti con l'esterno, seppur comprensibile in termini di prevenzione del contagio - un'esigenza che ha investito l'intera società, dalle residenze per anziani e disabili alle comunità per le dipendenze - rischia di compromettere l'efficacia dei percorsi terapeutici.
La Tesi della "Regressione" e il Dibattito sulle Strutture Residenziali
Un articolo apparso su Il Fatto Quotidiano il 19 novembre 2020, a firma di Chiara Daina, ha portato alla luce una tesi sostenuta dal Prof. Starace, secondo cui i pazienti psichiatrici avrebbero beneficiato di una migliore condizione durante il periodo di Covid-19 se assistiti a domicilio anziché in strutture residenziali. Tale affermazione si baserebbe sul minor numero di ricoveri ospedalieri, inclusi i Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO) e gli accessi al pronto soccorso registrati in Emilia-Romagna. Questa prospettiva, tuttavia, viene criticata per la sua generalizzazione, poiché la riduzione degli accessi ospedalieri ha riguardato, in larga misura, tutte le patologie e categorie di pazienti, non solo quelli psichiatrici, ma anche cardiopatici e oncologici.
La tesi centrale dell'articolo, ovvero che i pazienti curati a domicilio stiano "meglio" rispetto a quelli in strutture residenziali a causa della limitazione dei contatti esterni, è stata interpretata come un evidente pregiudizio nei confronti delle comunità terapeutiche, privo di fondamento scientifico. L'articolo, inoltre, tende a decantare esperienze di assistenza non residenziale, focalizzandosi sull'aspetto esteriore delle iniziative riabilitative senza necessariamente dimostrarne i risultati concreti. Vengono descritte esperienze su scala ridotta, che riguardano poche decine di pazienti in tutta Italia, a fronte delle migliaia assistiti nelle diverse realtà residenziali.
Questo approccio solleva interrogativi sulla reale intenzione di mettere in competizione le diverse modalità di cura, come le realtà domiciliari, residenziali e territoriali, con le comunità terapeutiche, promuovendo slogan come il "budget di salute". Quest'ultimo, proposto dal Prof. Starace, è stato riproposto in diverse regioni negli anni, ma spesso con risultati negativi, sia per gli anziani e i disabili in passato, sia per i pazienti psichiatrici oggi.
La Concezione Integrata della Cura Psichiatrica
La riabilitazione dei pazienti psichiatrici, in linea con le stesse linee guida nazionali di Agenas, dovrebbe mirare alla realizzazione di progetti terapeutici individualizzati ("tailor made"), costruiti sulle specifiche caratteristiche del soggetto, tenendo conto di tutti gli aspetti che hanno favorito lo sviluppo della patologia. Le strutture residenziali, come le comunità terapeutiche, rispondono a bisogni complessi su diversi assi: clinico, sociale, abitativo, lavorativo, con l'obiettivo di una progressiva autonomizzazione.
La critica rivolta alle comunità terapeutiche e la promozione dei "budget di salute" vengono viste come una potenziale resa del servizio sanitario regionale nel suo ruolo. Si auspica, invece, un dialogo costruttivo tra la residenzialità psichiatrica e il servizio territoriale, promuovendo la condivisione, la concertazione e l'integrazione per un'azione sinergica e di reciproco sostegno nel percorso di cura. Mettere in contrapposizione questi sistemi avrebbe conseguenze devastanti, portando a una regressione nella qualità della cura e colpendo in primis i pazienti e le loro famiglie.
La vera sfida non è difendere o attaccare le comunità terapeutiche o i "budget di salute", ma promuovere una concezione della cura e della riabilitazione psichiatrica che integri residenzialità, territorio e assistenza domiciliare, creando una rete efficace per progetti riabilitativi individualizzati. Le comunità terapeutiche mirano a curare, riabilitare, creare rete e salute in modo efficace ed efficiente, un obiettivo che sembra essere contrapposto dalla visione espressa.
Villa dei Gerani: Un Esempio di Struttura ad Indirizzo Riabilitativo
Un caso concreto di struttura che opera in questo ambito è Villa dei Gerani, una casa di cura privata situata a Catania. Operante dal 1996, è una struttura poli-specialistica (neurologia, neuropsichiatria e riabilitazione) convenzionata e accreditata dal Servizio Sanitario Nazionale. Nel 2010, la struttura ha modificato la sua organizzazione, focalizzandosi sulla riabilitazione neuro-motoria e neuropsichiatrica. La qualità dei servizi è garantita da un Sistema Qualità conforme alla norma ISO 9001:2008.
Attualmente, Villa dei Gerani dispone di 45 posti letto, organizzati in due unità funzionali con Day Hospital: Riabilitazione Neuropsichiatrica e Riabilitazione Neurologica e Ortopedica. Sono inoltre attivi numerosi servizi specialistici, tra cui Neurofisiopatologia, Psicologia, Fisioterapia, Logopedia, Laboratorio analisi, Radiologia e Diagnostica per immagini.
La struttura tratta diverse patologie, tra cui:
- Depressione maggiore resistente ai farmaci: trattata con antidepressivi, ansiolitici e ipnoinducenti.
- Disturbo bipolare in scompenso farmacologico: per il quale si evidenzia la necessità di trovare trattamenti validi ed efficaci.
- Frattura femore dx: in fase di trattamento riabilitativo fisioterapico, con esito ancora parziale.
- Disturbi dell'umore: trattati con antidepressivi, anticonvulsivanti, neurolettici e ansiolitici.
- Parkinson: una patologia che richiede un approccio integrato e multidisciplinare.
Questi esempi illustrano la complessità delle patologie trattate e la necessità di approcci terapeutici differenziati, che tengano conto delle specificità di ciascun paziente.
La Critica all'Istituzionalizzazione e il Concetto di "Istituzioni Totali"
Un aspetto cruciale del dibattito riguarda la natura stessa delle istituzioni residenziali. Riprendendo le analisi di Erving Goffman su "Le istituzioni totali", si evidenzia come queste strutture, pur con differenze tra RSA, carceri, ricoveri psichiatrici o caserme, tendano a "manipolare molti bisogni umani per mezzo dell’organizzazione burocratica di intere masse di persone". L'ingresso in una struttura residenziale comporta cambiamenti radicali nella percezione di sé e nel giudizio altrui, con una progressiva modificazione dell'identità pregressa.
Gli ospiti vengono privati dei loro ruoli sociali, delle abitudini e delle modalità di interazione, sottoposti a una continua contaminazione della sfera privata e a una predefinizione dei tempi e delle modalità di soddisfazione dei bisogni. Per resistere a questo processo di destrutturazione del Sé, i ricoverati si adattano al sistema di vita dell'istituto, acquisendo "adattamenti secondari" per cercare di mantenere un senso di autonomia. Tuttavia, queste prove di autonomia vengono spesso frustrate dalla struttura organizzativa stessa, al di là della buona volontà del personale.
La struttura organizzativa di un'istituzione totalizzante riflette una dinamica psicologica e sociale definita da Berger e Luckmann come "costruzione sociale della realtà". In questo contesto, i rapporti umani diventano stereotipati, i ruoli rigidi e i significati di un "incontro" tra persone sono predefiniti, così come gli spazi e i tempi in cui essi si verificano.
Strategie Preventive e il Ruolo dell'Assistenza Domiciliare Integrata
In contrapposizione a un modello puramente istituzionalizzante, si pongono le strategie preventive e il potenziamento dell'assistenza domiciliare. La debilitazione delle funzioni cognitive e relazionali, caratteristica del declino mentale (Mild Cognitive Impairment), è una condizione su cui si può intervenire a fini preventivi. Questa sindrome, diversa dalla demenza ma spesso sua precursore, può essere compatibile con un adattamento sociale non gravemente alterato, permettendo un mantenimento delle attività quotidiane finché il peggioramento non renda necessario un ricovero in una situazione protetta.
Un altro pilastro della prevenzione è l'assistenza familiare e sociale. Investire risorse finanziarie e umane in un'adeguata e capillare assistenza psicologica e sociale può evitare che il disagio psico-fisico e sociale dell'anziano si traduca in una disabilità conclamata.
Le recenti dichiarazioni di Monsignor Paglia, presidente della Commissione per la riforma dell'assistenza agli anziani, evidenziano come la pandemia abbia svelato uno squilibrio a favore delle cure residenziali (case di riposo e RSA) rispetto all'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). Si spende annualmente una cifra considerevole per le sole RSA, mentre per l'ADI si stima un importo significativamente inferiore. Anche il Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) pone tra le priorità il sostegno agli anziani non autosufficienti, con misure volte al rafforzamento dei servizi sociali territoriali e al potenziamento dell'assistenza sanitaria sul territorio.
In particolare, la Missione 5 del PNRR prevede un fondo per la riconversione delle RSA e delle case di riposo in gruppi di appartamenti autonomi, con l'obiettivo di garantire la massima autonomia e indipendenza degli anziani, supportati dai servizi sociali.
La Vertenza Legale sulle Case di Cura Neuropsichiatriche
Una lunga battaglia legale, iniziata da FENASCOP nel 2008 davanti al TAR del Piemonte e conclusasi con una sentenza del Consiglio di Stato, ha riguardato la riconversione delle case di cura ad indirizzo neuropsichiatrico. I provvedimenti impugnati prevedevano accordi tra la Regione Piemonte e le cliniche private, che a fronte di una riduzione di posti letto venivano utilizzate per ricoveri di pazienti post-acuti e di lungo degenza psichiatrica, anziché accedere alle comunità terapeutiche.
Gli accordi contemplavano l'invio diretto dei pazienti psichiatrici da parte dei Medici di Medicina Generale e del Pronto Soccorso, tariffe superiori a quelle extra-ospedaliere, meccanismi di silenzio-assenso e il "passaggio diretto" del paziente tra i reparti. Tali pratiche sono state considerate in contrasto con la Legge 180/78 e successive integrazioni, che prevedono il ricovero ospedaliero solo per la fase acuta della malattia psichiatrica, con la cura nelle fasi successive affidata all'ambito extra-ospedaliero.
La sentenza del TAR del Piemonte del 2013 respinse il ricorso, accogliendo le difese della regione e delle associazioni di categoria. La sentenza sostenne la sinonimia tra i termini "psichiatria" e "neuropsichiatria" e la possibilità per le strutture ospedaliere di erogare prestazioni psichiatriche post-acute, sotto il coordinamento del Dipartimento di Salute Mentale (DSM). Questa interpretazione è stata contestata, poiché la Legge 180/78 vieta la costruzione di nuovi ospedali psichiatrici e l'utilizzo di quelli esistenti come divisioni specialistiche, così come l'istituzione di divisioni psichiatriche o neuro-psichiatriche negli ospedali generali.
La sentenza del Consiglio di Stato, infine, dichiarò l'appello di FENASCOP "improcedibile per sopravvenuta carenza di interesse", confermando la sentenza di primo grado. Sebbene questa decisione non entri nel merito della questione, il fatto che il Consiglio di Stato abbia dedicato 22 pagine alla motivazione, citando un'altra sentenza del TAR Piemonte, suggerisce una complessità interpretativa e la potenziale non piena correttezza della sentenza di primo grado.
In sintesi, la battaglia legale ha evidenziato la necessità di una chiara distinzione tra strutture ospedaliere psichiatriche (per la fase acuta) e strutture residenziali extra-ospedaliere (per la riabilitazione e il reinserimento sociale). Le case di cura "neuropsichiatriche" sono considerate un residuo del passato manicomiale, e se intendono operare in ambito psichiatrico, dovrebbero essere riconvertite in strutture extra-ospedaliere.
La sentenza del Consiglio di Stato, pur rigettando l'# Riconversione delle Case di Cura ad Indirizzo Neuropsichiatrico: Un Dibattito Cruciale per la Salute Mentale
La discussione sulla riconversione delle case di cura ad indirizzo neuropsichiatrico è un tema di fondamentale importanza nel panorama della salute mentale italiana, un dibattito che si intreccia con l'evoluzione normativa, le esigenze terapeutiche e le sfide pratiche dell'assistenza. L'analisi di questo argomento richiede una comprensione approfondita delle diverse prospettive, delle implicazioni cliniche e sociali, e delle direzioni future che questo settore è chiamato ad intraprendere.
La Missione delle Comunità Terapeutiche e le Sfide Contemporanee
Le Comunità Terapeutiche Psichiatriche (CTP) nascono con una missione ben precisa: "liberare" il paziente psichiatrico, promuovendo la sua riabilitazione e il suo reinserimento sociale. Tuttavia, le circostanze attuali, in particolare le esigenze di contenimento e prevenzione del contagio emerse con forza durante la pandemia, hanno posto queste strutture di fronte a richieste in contraddizione con il loro scopo originario. Si è assistito, infatti, a una pressione verso il "rinchiudere" i pazienti, limitando i contatti con l'esterno, una dinamica che, seppur comprensibile in un contesto di emergenza sanitaria, rischia di compromettere il percorso terapeutico.
Questa tensione tra la missione riabilitativa e le necessità di contenimento ha generato una situazione critica per le strutture residenziali psichiatriche. L'articolo di Chiara Daina su Il Fatto Quotidiano del 19.11.2020, citando il Prof. Starace, solleva il concetto di una presunta inadeguatezza delle strutture residenziali, sostenendo che i pazienti psichiatrici sarebbero stati "meglio" al proprio domicilio durante il periodo del Covid. Questa tesi, basata sul minor numero di ricoveri ospedalieri e di accessi al pronto soccorso, viene definita "errata" e "quantomeno azzardata". Si evidenzia come la riduzione degli accessi ospedalieri sia stata un fenomeno generalizzato, riguardando tutte le patologie e non solo quelle psichiatriche, come nel caso dei pazienti cardiopatici e oncologici.
La tesi del Prof. Starace, che attribuisce il presunto benessere dei pazienti domiciliari alla limitazione dei contatti esterni nelle strutture residenziali, viene interpretata come espressione di un "evidente pregiudizio" verso le comunità terapeutiche, privo di fondamento scientifico. L'articolo critica inoltre la presentazione di esperienze di riabilitazione non residenziale, evidenziandone l'aspetto esteriore piuttosto che i risultati concreti, e il focus su un numero esiguo di pazienti rispetto alle migliaia assistiti nelle realtà residenziali.
Il Concetto di "Budget di Salute" e la Critica alle Strutture Residenziali
Viene criticata la proposta del "budget di salute" avanzata dal Prof. Starace, vista come un tentativo di mettere in concorrenza le diverse realtà assistenziali (domiciliari, residenziali, territoriali) con le comunità terapeutiche. Si sottolinea come questo concetto sia stato riproposto in diverse regioni negli anni con risultati negativi, sia per gli anziani e i disabili che per i pazienti psichiatrici.
La riabilitazione psichiatrica, come indicato dalle linee guida nazionali di Agenas, dovrebbe basarsi su progetti terapeutici individualizzati, "tailor made", che tengano conto di tutti gli aspetti che hanno favorito lo sviluppo della patologia. Le strutture residenziali come le comunità terapeutiche rispondono a bisogni complessi (clinico, sociale, abitativo, lavorativo) con l'obiettivo di promuovere l'autonomizzazione del paziente in funzione delle sue competenze. La visione negativa delle strutture residenziali proposta dal Prof. Starace viene contrapposta all'idea di un dialogo, una condivisione e un'integrazione sinergica tra residenzialità e servizio territoriale.
La contrapposizione tra questi sistemi è vista come potenzialmente devastante, con una regressione nella qualità delle cure e con i pazienti e le loro famiglie come prime vittime. L'obiettivo non dovrebbe essere quello di difendere o attaccare le comunità terapeutiche o il "budget di salute", ma di promuovere una concezione integrata della cura psichiatrica che includa residenzialità, territorio e assistenza domiciliare per creare una rete efficace e individualizzata.
Villa dei Gerani: Un Esempio di Struttura Riabilitativa
Per comprendere meglio le dinamiche della residenzialità e della riconversione, è utile analizzare un esempio concreto come Villa dei Gerani, una casa di cura privata a Catania. Operante dal 1996, questa struttura è specializzata in neurologia, neuropsichiatria e riabilitazione, ed è accreditata dal Servizio Sanitario Nazionale. Nel 2010, ha modificato la sua organizzazione diventando una casa di cura a carattere riabilitativo nelle specialità neuro-motorie e neuropsichiatriche.
La qualità dei servizi è garantita da un Sistema Qualità conforme alla norma ISO 9001:2008. Villa dei Gerani dispone di 45 posti letto, organizzati in due unità funzionali con Day Hospital: Riabilitazione Neuropsichiatrica e Riabilitazione Neurologica e Ortopedica. Sono inoltre attivi numerosi servizi diagnostici e terapeutici, tra cui Neurofisiopatologia, Psicologia, Fisioterapia, Logopedia, Laboratorio Analisi e Radiologia.
La struttura tratta patologie diverse, tra cui depressione maggiore resistente ai farmaci, disturbo bipolare, fratture femorali, disturbi dell'umore e Parkinson. L'esperienza di un paziente con frattura del femore, in fase di riabilitazione fisioterapica, sottolinea l'importanza di un percorso ancora in corso e dall'esito parziale, evidenziando la complessità dei processi riabilitativi.
Le Istituzioni Totali e la Costruzione Sociale della Realtà
Un aspetto cruciale da considerare nella discussione sulla residenzialità, anche in ambito psichiatrico, è il concetto di "istituzioni totali", introdotto da Erving Goffman. Queste istituzioni, che includono RSA, carceri, ospedali psichiatrici e caserme, condividono la caratteristica di "manipolare molti bisogni umani per mezzo dell’organizzazione burocratica di intere masse di persone".
L'ingresso in una struttura residenziale comporta cambiamenti radicali nella vita dell'anziano o del paziente, modificando la percezione di sé e il giudizio altrui. Goffman descrive come gli ospiti vengano "spogliati dai propri ruoli sociali, dalle proprie abitudini e dai tipici modi di interagire con gli altri", sottoposti a una "contaminazione continua della propria sfera privata" e a una rottura della relazione con i propri atti e gesti. Per resistere a questo processo di destrutturazione del sé, i ricoverati si adattano al sistema di vita dell'istituto, sviluppando "adattamenti secondari" per cercare di mantenere un senso di autonomia.
Questa dinamica è strettamente legata alla "costruzione sociale della realtà", come teorizzato da Berger e Luckmann. I rapporti umani all'interno di queste istituzioni diventano stereotipati, con ruoli e significati rigidamente predefiniti.
Prevenzione e Intervento: Mild Cognitive Impairment e Assistenza Familiare
La discussione sulla salute mentale e sull'invecchiamento porta a considerare anche le strategie preventive. Una condizione su cui si può intervenire a scopo preventivo è la "Mild Cognitive Impairment" (MCI), una debilitazione delle funzioni cognitive e relazionali che precede spesso la demenza. L'MCI, compatibile con un adattamento sociale non gravemente alterato, può peggiorare nel tempo, consigliando il ricovero in una situazione protetta.
Un altro aspetto fondamentale per la prevenzione è l'assistenza familiare e sociale. Investire risorse in un'adeguata e capillare assistenza psicologica e sociale può evitare che il disagio psico-fisico e sociale dell'anziano si trasformi in una vera e propria disabilità.
La Riforma Sanitaria e il Ruolo delle Case di Cura Psichiatriche
La battaglia legale intrapresa da FENASCOP contro accordi regionali che prevedevano l'utilizzo di case di cura ad indirizzo neuropsichiatrico per ricoveri di pazienti post-acuti e di lungo degenza psichiatrica evidenzia le criticità nell'applicazione della Legge 180 (Legge Basaglia). FENASCOP sosteneva che il ricovero ospedaliero psichiatrico è previsto solo per la fase di acuzie e in via residuale, rispetto alla cura in ambito extra-ospedaliero.
La sentenza del TAR Piemonte, pur respingendo il ricorso, ha sollevato dubbi sulla corretta interpretazione dei termini "psichiatria" e "neuropsichiatria", equiparandoli erroneamente. La legge, infatti, distingue nettamente tra malattie funzionali del cervello (psichiatria) e malattie organiche del sistema nervoso (neurologia/neuropsichiatria). Le case di cura "neuropsichiatriche" sono considerate un retaggio del passato manicomiale, non più coerenti con l'attuale impianto normativo che privilegia le strutture extra-ospedaliere e territoriali.
La sentenza del Consiglio di Stato, dichiarando l'appello "improcedibile per sopravvenuta carenza di interesse", ha di fatto confermato la sentenza di primo grado, ma ha lasciato intendere, attraverso le 22 pagine di motivazione, che la questione meritava un approfondimento maggiore. La Corte ha ripercorso le tappe fondamentali del percorso avviato con la Legge 180, sottolineando la necessità di una cura psichiatrica che passi primariamente per la residenzialità extra-ospedaliera e la riconversione delle case di cura psichiatriche in strutture di questo tipo.
Prospettive Future e Integrazione dei Servizi
La discussione sulla riconversione delle case di cura ad indirizzo neuropsichiatrico è parte di un più ampio dibattito sulla riorganizzazione dei servizi per la salute mentale. L'obiettivo è creare un sistema integrato che comprenda residenzialità, territorio e assistenza domiciliare, garantendo percorsi terapeutici individualizzati ed efficaci.
Il PNRR, con le sue misure di sostegno agli anziani non autosufficienti e il rafforzamento dei servizi territoriali, va in questa direzione. La riconversione delle RSA e delle case di riposo in gruppi di appartamenti autonomi, con una presa in carico da parte dei servizi sociali, è un esempio di come si possa promuovere la massima autonomia e indipendenza delle persone anziane.
La battaglia per una psichiatria che integri tutte le forme di cura, nel rispetto della Legge 180 e dei principi di deistituzionalizzazione, è una battaglia che vale la pena combattere. La cura psichiatrica, infatti, richiede un approccio olistico e una rete di servizi interconnessi, dove le esigenze del singolo paziente siano al centro del percorso riabilitativo. La chiusura dei commenti agli articoli su questo tema, come osservato nel caso de Il Fatto Quotidiano, può essere interpretata come un tentativo di supportare una tesi univoca, limitando il dibattito critico, un approccio che contrasta con la necessità di un confronto aperto e costruttivo per il progresso della salute mentale.
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