La depressione rappresenta una delle patologie più diffuse a livello globale, con la capacità di compromettere significativamente il funzionamento quotidiano e lavorativo degli individui colpiti. Sia gli interventi farmacologici che la psicoterapia vengono impiegati nel trattamento della depressione adulta. I risultati di meta-analisi confermano la superiorità della Terapia Psicoanalitica a Breve Termine (STPP) rispetto all'assenza di interventi. L'effetto medio sulla gravità dei sintomi depressivi al termine del trattamento è risultato essere di -0.91 (IC 95%: -1.49 - -0.33) a favore della STPP, mentre per il miglioramento clinico dei sintomi depressivi è stato di -0.78 (IC 95%: -1.56 - 0.01). Questi risultati confermano una chiara superiorità della STPP rispetto ai trattamenti usuali non strutturati. È emersa una lieve superiorità in termini di efficacia della STPP rispetto alla psicoterapia di supporto. Il confronto dell'efficacia della STPP rispetto alla psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) mostra una leggera superiorità della STPP. Non sono emerse differenze sostanziali in termini di efficacia tra la STPP e gli interventi di controllo.
La ricerca psichiatrica attuale sui disturbi di panico e il loro trattamento è fortemente influenzata da modelli neurobiologici e cognitivo-comportamentali, piuttosto che da proposizioni psicodinamiche. Il trattamento psicodinamico è generalmente considerato di scarso beneficio nell'attenuazione dei sintomi. Tuttavia, poiché nessuno dei modelli attuali spiega completamente la psicopatologia clinica, l'eziologia o la patogenesi del disturbo di panico, vi è la necessità di un ulteriore sviluppo teorico. Gli autori suggeriscono che un approccio psicodinamico possa contribuire alla comprensione dei pazienti con disturbo di panico. Essi basano la loro formulazione psicodinamica su interviste pilota condotte con nove pazienti affetti da disturbo di panico, su resoconti pubblicati delle caratteristiche psicologiche dei pazienti con disturbo di panico e su dati derivanti da ricerche su neonati e animali riguardanti il temperamento. I risultati delle interviste includevano i seguenti aspetti: 1) tutti i pazienti si sono descritti come timorosi, nervosi o timidi durante l'infanzia; 2) ricordavano i propri genitori come arrabbiati, spaventosi, critici o controllanti; 3) indicavano frequentemente disagio nei confronti dell'aggressività; 4) la maggior parte descriveva sentimenti cronici di bassa autostima; 5) i loro coniugi erano caratterizzati come passivi, gentili e non aggressivi; 6) fattori stressanti associati a frustrazione e risentimento precedevano l'insorgenza del panico. Gli autori propongono un modello in cui un'irritabilità neurofisiologica innata predispone a una precoce paura. L'esposizione a comportamenti genitoriali che aumentano la paura comporta disturbi nelle relazioni oggettuali e la persistenza di conflitti tra dipendenza e indipendenza, che predispongono a paure di sentirsi intrappolati, soffocati e incapaci di fuggire e/o a sentirsi soli e incapaci di ricevere aiuto.
L'Efficacia della Psicoterapia Psicodinamica nei Disturbi d'Ansia
L'efficacia della terapia psicodinamica (PDT) nel disturbo d'ansia sociale (SAD) è controversa tra diversi studi randomizzati controllati (RCT). Per questo motivo, è stata condotta una meta-analisi completa per studiare l'efficacia della PDT sul SAD. Sono state ricercate pubblicazioni pertinenti in PubMed, Embase, Web of Science, Cochrane Central Register of Controlled Trials, PsycINFO, Clinical Trials e Ovid Medline. Sono stati identificati dodici RCT che includevano 1.213 pazienti. L'analisi primaria ha mostrato che l'efficacia della PDT era inferiore rispetto al gruppo di controllo attivo (SMD = 0.15 [0.02, 0.28]) e superiore rispetto al gruppo di controllo inattivo (SMD = -0.77 [-0.95, -0.58]). È stata suggerita una differenza significativa tra la PDT individuale e la PDT di gruppo (Chi² = 2.84, P = 0.09), e nessuna differenza tra PDT e CBT nel SAD e nel tasso di abbandono. L'analisi secondaria ha suggerito che la depressione potrebbe essere alleviata contemporaneamente (SMD = -0.20 [-0.40, 0.00]). L'analisi di meta-regressione non ha rivelato associazioni lineari tra il tasso di abbandono e la dimensione dell'effetto (t = 0.79, P = 0.449), né tra la relazione dose-risposta tra sessione e dimensione dell'effetto (t = -0.01, P = 0.992).
Sono stati inclusi sessantasei RCT con 5.560 partecipanti e 98 confronti tra psicoterapia e gruppi di controllo. La psicoterapia è risultata efficace nel ridurre i sintomi del SAD, con una grande dimensione dell'effetto (g = 0.88; IC 95%: 0.76 a 1.0; I2 = 74%; IC 95%: 69 a 79, NNT = 3.8). Gli effetti sono rimasti robusti nelle analisi di sensibilità. Tuttavia, vi erano evidenze di un rischio significativo di bias negli studi inclusi. La psicoterapia è un trattamento efficace per il SAD, con dimensioni dell'effetto da moderate a grandi in tutti i tipi e formati di trattamento.
È stata convocata una Conferenza di Consenso di clinici, ricercatori, specialisti di salute pubblica e utenti in Italia per esaminare l'efficacia, l'effettività, l'appropriatezza del trattamento e l'accesso alle cure per l'ansia e la depressione, e per considerare il ruolo delle terapie psicologiche. È stata richiesta l'opinione di esperti riguardo all'identificazione delle persone che necessitano di terapie psicologiche in base ai livelli di gravità dei sintomi abbinati ai corrispondenti livelli di intensità del trattamento, all'idoneità delle terapie psicologiche per l'ansia o la depressione subclinica, alla definizione di un livello minimo di informazione sulle psicoterapie basate sull'evidenza da fornire nei corsi universitari di medicina e psicologia, e alle iniziative per aumentare la consapevolezza tra potenziali utenti e decisori sul ruolo e l'efficacia delle terapie psicologiche nell'assistenza sanitaria. La giuria di esperti ha concluso che una serie di modelli di terapia psicologica approvati dalle più autorevoli linee guida sono supportati da ricerche che ne dimostrano l'efficacia almeno pari ai farmaci utilizzati nelle comuni malattie mentali (CMD). Tali terapie sono sottorappresentate nel sistema sanitario pubblico italiano, portando molte persone a ricorrere al settore privato, con conseguente discriminazione economica inaccettabile. La difficoltà di accesso ai trattamenti psicologici comporta spesso l'uso di terapie farmacologiche in casi in cui non sono indicate.
La Psicoterapia Psicodinamica Breve Intensiva (ISTDP)
L'ISTDP (Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy) è un modello terapeutico poco conosciuto in Italia ma protagonista di un grande fervore in termini di interesse e ricerca scientifica in Canada, USA, Nord Europa. La metapsicologia dell'ISTDP si sviluppa nella cornice delle terapie dinamiche brevi, i principi di base sono quelli della psicoanalisi con elementi della teoria dell'attaccamento. A partire dagli anni '50-'60, i cambiamenti della società e l'esigenza delle istituzioni sanitarie hanno spinto all'adozione di modelli terapeutici che fossero di breve durata e con un'efficacia riconosciuta per meglio rispondere alle esigenze della popolazione. Gli approcci che più rispondevano a queste richieste si sono configurati come scelte obbligate a discapito di una grande fetta di modelli o tecniche d'intervento a cui solitamente veniva e viene attribuita maggiore durata e dubbia efficacia. In questo contesto, la psicoanalisi rischiava, come tutt'ora di fatto è, di restare tagliata fuori dai servizi pubblici. Queste circostanze sono state il motore propulsivo ai tentativi di rendere la tecnica psicoanalitica meno dispendiosa in termini di tempo e denaro, rendendola di fatto più fruibile in tutti i contesti. Rendere l'analisi più breve è un cruccio che ha sempre permeato gli sforzi di molti analisti, per primo il suo fondatore Sigmund Freud. Sono famosi alcuni suoi casi risolti con pochissime sedute. Successori più contemporanei come M. Balint, D. Malan, J.J. Mann, analisti provenienti dal Tavistock Institute, o ancor più recente P. Sifneos hanno tutti dato un contributo allo sviluppo delle psicoterapie dinamiche brevi. Negli anni '60 Habib Davanloo, alla McGill University di Montreal, inizia una meticolosa opera di studio del processo terapeutico che porterà negli anni '80 alla nascita dell'ISTDP. Provenendo da studi di medicina, cerca di applicare lo stesso rigore empirico alla psicoterapia.
ISTDP : psicoterapia dinamica breve | Efficace contro ansia, attacchi di panico e numerosi disturbi
Davanloo pionieristicamente introduce la videoregistrazione delle sedute a scopo di studio e di apprendimento, esattamente come veniva fatto nelle lezioni di chirurgia, scardinando le convenzioni dogmatiche di alcuni setting classici. Questo gli concesse di raccogliere dati oggettivi su quello che effettivamente accade nella relazione terapeutica. Poté così osservare, testare, sistematizzare, gli interventi più efficaci che producevano risposte adeguate nei pazienti. L'insight di Davanloo ebbe il merito di portare alla formulazione di una metodologia d'intervento molto accurata, efficace e capace di accelerare il processo terapeutico, cambiando sostanzialmente il modo di fare psicoterapia. La psicoterapia intensiva dinamica breve viene considerata da alcuni non solo un modello d'intervento ma anche una mappa in grado di dare cognizione del punto in cui paziente e terapeuta si trovano momento dopo momento nel processo terapeutico. Davanloo, infatti, incorpora nel suo modo di lavorare l'intuizione di David Malan di affiancare il triangolo del conflitto sviluppato da H. S. Sullivan e il triangolo delle persone di P. Lomas. Questi triangoli rendono conto di tutte le comunicazioni verbali e non del paziente in relazione a figure significative del presente o del passato o in relazione al momento presente nel transfert con il terapeuta.
Nel primo (triangolo del conflitto) osserviamo quindi come emozioni o impulsi collocati sul vertice inferiore del triangolo facciano aumentare l'ansia inconscia (angolo superiore destro del triangolo) da cui il paziente si difende (angolo superiore sinistro del triangolo) con i meccanismi di difesa. Questi movimenti dinamici possono quindi essere collocati in riferimento a uno dei vertici del secondo triangolo (triangolo delle persone) che ci informa rispetto a quale interlocutore è oggetto delle comunicazioni del paziente. Davanloo, utilizzando questa mappa concettuale, codifica quello che accade in terapia e costruisce interventi mirati e specifici per ogni fenomeno dinamico del paziente ascritto a uno dei vertici dei triangoli.
Come per tutti i modelli psicodinamici, far emergere i contenuti emotivi inconsci è l'elemento centrale nonché fattore di cambiamento della psicoterapia. Quando questo accade, assistiamo a un alleggerimento dell'ansia inconscia (angoscia) e di conseguenza a un ridimensionamento delle difese caratteriali. Questi due elementi, ansia e meccanismi di difesa, sono direttamente implicati nell'eziologia dei sintomi. Davanloo comprende che è necessario portare il paziente a esperire in maniera viscerale le emozioni inconsce per poter operare un cambiamento profondo in tempi relativamente brevi. L'esperienza emotiva deve coinvolgere la dimensione cognitiva (processi cerebrali top-down, cognizione dell'affetto), la dimensione somatica e cioè la capacità di sentire l'impulso nel corpo (processi cerebrali Bottom up, sensorialità corporea), ed infine la dimensione motoria, essere in grado di esperire la tendenza all'azione dell'impulso. Questa esperienza emotiva viene chiamata "Breakthrough" poiché permette il superamento delle resistenze, l'affiorare delle emozioni sepolte, e l'accesso diretto all'inconscio, fenomeno che Davanloo chiama "Unlocking" (apertura). L'apertura dell'inconscio (unlocking) in seguito all'esperienza delle emozioni evitate è determinante rispetto agli obiettivi terapeutici. Essa permette l'emergere di ricordi in precedenza rimossi, la costruzione d'insight, e una profonda comprensione da parte del paziente dell'origine della sua sofferenza.
Il ruolo dello psicoterapeuta è centrale per il raggiungimento di questo risultato. A differenza del rigoroso atteggiamento neutrale tipico della psicoanalisi, il terapeuta diviene parte attiva del processo, mostra una decisa propensione a voler comprendere a fondo i conflitti del paziente e ad aiutarlo ad abbattere le rigide difese psichiche. Elemento centrale nell'accelerazione del processo terapeutico è il lavoro nel transfert. Se la risposta del paziente lo consente, il terapeuta si concentrerà già nelle prime fasi nell'aiutare il paziente a far emergere i vissuti transferali, così che il transfert possa diventare lo strumento ponte per accedere alle emozioni conflittuali. Questo è un passaggio fondamentale, poiché determina un sostanziale allontanamento dal lavoro analitico classico in cui si attende l'instaurarsi di una nevrosi di transfert per poter operare delle interpretazioni su di essa.
Il modo di lavorare con i meccanismi di difesa dell'ISTDP è un altro tratto peculiare di questo modello e differisce molto da altre forme di psicoterapia. Davanloo osserva e distingue due tipi di difese: tattiche e caratteriali. Le prime sono difese non strutturate che tendono a essere superate con i giusti interventi del terapeuta, le seconde tendono a essere più strutturali e determinano la resistenza caratteriale. Queste ultime assumono un ruolo rilevante per quel che concerne la diagnosi. La diagnosi in ISTDP viene fatta "in vivo", osservando le risposte dei pazienti agli interventi del terapeuta. Essa si struttura lungo un continuum che fa riferimento alla resistenza caratteriale (somma delle difese) e alle vie di scarica dell'ansia inconscia. A un estremo troviamo quelle persone definite a bassa resistenza, cioè con un buon funzionamento e solitamente con tematiche legate a lutti o separazioni non risolte. Progredendo troviamo persone con moderata e alta resistenza a cui sono associati problemi caratteriali, disturbi di personalità, problemi relazionali, di intimità e somatizzazioni.
Per proseguire è necessario introdurre un'altra importante comprensione di Davanloo, l'utilizzo dell'ansia inconscia in terapia. Davanloo identifica tre vie di scarica dell'ansia inconscia:
- Via di scarica muscolo scheletrica: l'ansia si manifesta come tensione muscolare che può in determinate condizioni crescere fino a creare uno stato di tensione diffuso in tutto il corpo e molto visibile, di solito quest'ansia è osservabile su tutti i muscoli volontari e sul diaframma con l'emissione di sospiri.
- Via di scarica del sistema nervoso autonomo: i cui effetti sono osservabili nelle manifestazioni del simpatico e del parasimpatico. Vengono coinvolte la muscolatura liscia, le viscere, l'apparato cardiocircolatorio. Si avranno fenomeni di sudorazione, aumento del battito cardiaco, bisogno impellente di minzione, bruciore di stomaco etc.
- Via cognitivo percettiva: l'ansia inizia a manifestarsi a livello cerebrale. Si osserva nei pazienti che improvvisamente dimenticano, diventano confusi, hanno sensazioni di stordimento, visione a tunnel, nei casi più estremi fenomeni dissociativi o allucinazioni.
Davanloo trova una stretta correlazione tra vie di scarica dell'ansia e meccanismi di difesa. Alla prima via vengono associate tutte quelle difese evolute appartenenti al campo dell'isolamento dell'affetto (razionalizzazione, intellettualizzazione etc.). Alla seconda sono associate difese legate alla rimozione: le emozioni e gli impulsi evitati vengono solitamente rimossi dalla coscienza. Alla terza via di scarica sono associate difese regressive e arcaiche. Potremo vedere pazienti che proiettano, che usano identificazione proiettiva o scissione. Per concludere osserviamo anche i fenomeni di conversione: quando emergono emozioni il paziente manifesta stanchezza, pesantezza, paralisi temporanea in alcune parti del corpo, mentre non vi è tensione nel resto e questo è associato alla rimozione.
Ognuna di queste vie costituisce il secondo parametro per il sistema di diagnosi dell'ISTDP. A seconda delle vie di scarica prevalentemente utilizzate, avremo informazioni sul livello di solidità dell'Io e della conseguente capacità di tollerare gli stati affettivi intensi. Queste informazioni sono fondamentali per poter modulare gli interventi del terapeuta. Anche in questo caso ci muoviamo lungo un continuum che descrive i gradi di fragilità riferiti alla solidità dell'Io. Utilizzare questo specifico modo di fare diagnosi ha una duplice funzione. La prima è che processo terapeutico e osservazione diagnostica vanno di pari passo. In poche parole, mentre attiviamo il processo terapeutico attraverso interventi specifici, testiamo la risposta del paziente in termini di ansia e difese, e questo ci fa rendere conto "in vivo" della struttura caratteriale del paziente. La seconda, a cui ho già accennato, è che la diagnosi fatta in questo modo consente di sapere sempre cosa fare. Se avremo davanti le difese del paziente e l'ansia sulla muscolatura striata (paziente solido), potremo lavorare per aiutare la persona a riconoscere le proprie difese e incoraggiarlo ad abbandonarle.
L'ISTDP è da considerarsi un approccio d'avanguardia. In esso possiamo trovare in perfetta sinergia conoscenze psicoanalitiche, teoria dell'attaccamento, elementi neurobiologici delle emozioni ed approccio scientifico. Questi elementi rendono questo modello integrabile in diverse metodologie di lavoro. Dall'ISTDP, infatti, si sono sviluppate negli anni le terapie dinamico esperienziali, per citarne alcune: l'APT (Affect Phobia Therapy) di Leigh McCullough che ha integrato queste conoscenze in un linguaggio appartenente alla CBT, oppure l'AEDP (Accelerated Experiential Dynamic Pshycotherapy) di Diana Fosha, intrisa di forti elementi della teoria dell'attaccamento e della psicologia umanistica. Un punto di forza di questa metodologia è la grossa quantità di studi fatta soprattutto in Canada, dove peraltro è stata inserita nei piani di cura della sanità pubblica. La grande mole di ricerche condotte finora mostra risultati davvero buoni nel trattamento di pazienti considerati difficili e resistenti.
La Terapia Psicodinamica e l'Ansia Sociale
La ricerca scientifica ha spesso confrontato i diversi approcci psicoterapeutici. Secondo la meta-analisi “Comparative efficacy of cognitive-behavioral and psychodynamic therapy for major depression: A meta-analysis”, e la revisione “The Dodo Bird Verdict Revisited”, emerge come spesso le differenze di efficacia tra diversi approcci psicoterapeutici, pur esistendo, non siano sempre così marcate come si potrebbe pensare, suggerendo che molti approcci validati possano essere efficaci nel trattamento di disturbi d'ansia e depressione. La scelta della psicoterapia più adatta può dipendere da vari fattori, inclusa la specifica problematica, le caratteristiche individuali del paziente e la relazione terapeutica.
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) si basa sull’idea che pensieri, emozioni e comportamenti siano interconnessi. L'obiettivo non è cancellare i pensieri negativi, ma imparare a riconoscerli, valutarli e sostituirli con interpretazioni più realistiche. La terapia psicodinamica, invece, nasce dalla tradizione psicoanalitica, ma oggi si è evoluta in forme più brevi, focalizzate e orientate al cambiamento. A differenza della CBT, che lavora sul “qui e ora”, la psicodinamica lavora anche sul “lì e allora”: i legami passati che si ripetono nel presente.
La scelta della psicoterapia può sembrare complessa, ma spesso il primo incontro con il terapeuta è il momento ideale per capire quale approccio si allinea meglio alle tue esigenze e fare tutte le domande del caso. Durante l’incontro, il professionista valuta il tuo obiettivo, la modalità di lavoro e le caratteristiche del disturbo o della difficoltà riferita.
Considerazioni sulla Terapia Psicodinamica per i Disturbi d'Ansia
Recenti studi randomizzati controllati (RCT) suggeriscono che la terapia psicodinamica (PDT) possa essere utile nel trattamento dei disturbi d'ansia. Questo articolo presenta la meta-analisi più completa fino ad oggi che esamina gli effetti controllati della PDT per i disturbi d'ansia. Sono stati inclusi 14 RCT per un totale di 1073 pazienti. La PDT è risultata significativamente più efficace rispetto alle condizioni di controllo (g=0.64). La PDT non è risultata significativamente diversa dai trattamenti alternativi al termine del trattamento (g=0.02), al follow-up (FU) fino a un anno (g=-0.11) e al FU oltre un anno (g=-0.26). Sono stati rilevati livelli di eterogeneità da medi ad alti, indicando differenze significative tra gli studi. Ciononostante, i nostri risultati sono rimasti invariati quando sono stati rimossi gli outlier di eterogeneità (g al termine del trattamento = -0.06 / g al FU breve = -0.01 / g al FU lungo = -0.10). Le analisi di potenza hanno indicato che differenze di dimensione dell'effetto grandi o medie tra PDT e altri trattamenti attivi avrebbero potuto essere rilevate anche con un'elevata eterogeneità. Le analisi esplorative dei moderatori hanno trovato pochi predittori significativi dell'effetto (ad esempio, il rischio relativo di abbandono). Non sono state riscontrate differenze nell'esaminare i tassi di remissione o il rischio relativo di abbandono. Complessivamente, la PDT è risultata essere efficace quanto altri trattamenti attivi studiati per i disturbi d'ansia.
Disturbo d'Ansia da Separazione e Approcci Terapeutici
Nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5), il disturbo d'ansia da separazione è stato incluso nel capitolo sui disturbi d'ansia, rimuovendo così la restrizione sull'età di esordio che precedentemente richiedeva un primo insorgenza durante l'infanzia o l'adolescenza. Il disturbo d'ansia da separazione ha una prevalenza nel corso della vita del 4,8% e l'esordio si verifica spesso dopo i 18 anni. Nonostante l'alta prevalenza, il disturbo d'ansia da separazione è spesso sottodiagnosticato e di conseguenza rimane non trattato. Questa revisione narrativa riassume l'eziologia, le caratteristiche cliniche, i criteri diagnostici, nonché importanti aspetti di diagnosi differenziale, profili di comorbilità comuni e implicazioni per il trattamento del disturbo d'ansia da separazione.
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