La tossicodipendenza rappresenta una delle sfide cliniche più complesse e frustranti per la psicoanalisi, ponendo interrogativi profondi sulla sua applicabilità e sui necessari adattamenti tecnici. L'applicazione senza adattamenti della medesima tecnica psicoanalitica a pazienti con ogni grado di psicopatologia, inclusa la dipendenza da sostanze, si rivela spesso inadeguata. Per chi ha a che fare con numerosi tossicodipendenti tutti i giorni, molto diversi tra loro per condizione socioculturale, storia personale, famiglia d'origine e pattern d'uso di sostanze, molte domande rimangono aperte. Nel momento in cui si è fissata una tossicodipendenza, tutti questi soggetti così diversi hanno qualcosa in comune? Che cosa? La domanda che rimane aperta è dunque: "la tossicodipendenza che insorge in così diverse personalità, che cosa è allora?".
Le Radici Storiche e Teoriche della Comprensione Psicoanalitica delle Dipendenze
Sebbene Sigmund Freud non si sia mai specificatamente interessato allo studio delle dipendenze, considerandole "nevrosi narcisistiche" difficili da trattare, la sua attenzione per queste tematiche appare in numerosi suoi scritti. All'epoca, l'atteggiamento sociale nei confronti delle droghe era diverso; erano annoverate principalmente tra i farmaci. È noto che Freud stesso fece uso di cocaina, dichiarando nel 1909 di esserne stato il primo scopritore.
Per quanto riguarda l'alcolismo, Freud lo collegava alla fissazione alla fase orale, che ostacolerebbe la possibilità di entrare in una relazione significativa con l'altro, facendo prevalere la relazione con l'oggetto feticcio: la bottiglia. Inoltre, l'alcol, allentando le inibizioni, instaurerebbe una prevalenza del principio del piacere sul principio di realtà. Freud individuò anche una connessione tra alcolismo e masturbazione come atto di scarica immediata, quasi allucinatoria. Sarà solo successivamente, in "Contributi alla psicologia della vita amorosa" (1914), che Freud si avvicinerà all'idea dell'uso della sostanza come sostituto di relazione reale, parlando del concetto di "matrimonio felice" tra alcolista e bottiglia, dove quest'ultima sostituisce l'immagine femminile vissuta con profonda ambivalenza.
Risale invece al 1884 il primo dei quattro saggi "Sulla Cocaina" dedicati da Freud a questa sostanza psicoattiva. Egli descrisse in modo elogiativo gli effetti della sostanza, sottolineandone gli aspetti euforici, l'incremento della produttività, l'aumento delle capacità prestazionali e gli effetti curativi per il trattamento dell'isteria, dell'ipocondria e la disassuefazione dalla morfina. In "Disagio della Civiltà" (1924), Freud affermerà che il bevitore ricerca nella bottiglia uno "scacciapensieri" (Sorgenbrecher) che allontani l'angoscia dovuta alle costrizioni imposte dalla società, un rimedio per la repressione pulsionale subita dall'uomo che vive in civiltà.
L'Eredità Adleriana: Inferiorità e Compensazione
Alfred Adler, pur discostandosi dalla teoria freudiana, offrì un contributo fondamentale alla comprensione delle dinamiche sottostanti le dipendenze attraverso la sua teoria dell'inferiorità. Adler elaborò la sua teoria dell'inferiorità d'organo basandosi sull'interazione corpo-mente. L'inferiorità, in questo contesto, "riguarda un organo con uno sviluppo ritardato o con un'alterazione parziale o completa della sua crescita". Le inferiorità possono riguardare gli organi di senso, il sistema digerente, il sistema respiratorio, il sistema genito-urinario, il sistema circolatorio e il sistema nervoso.
Il destino degli organi inferiori è variabile e il loro sviluppo, unitamente agli stimoli ambientali, spinge al superamento di tale inferiorità attraverso la compensazione (dell'organo stesso, di un altro organo, o a livello psichico) o la supercompensazione. Un modo in cui l'inferiorità si manifesta è attraverso la localizzazione di una malattia in un organo specifico, quando quest'organo inferiore reagisce agli stimoli patogeni provenienti dall'ambiente. Le richieste esterne, che hanno una durata limitata e sono determinate da un particolare ambiente, esprimono progressi culturali, cambiamenti nel modo di vivere o miglioramenti sociali. Essi sono il prodotto della mente umana e tendono a impedire che gli organi siano sottoposti a tensione eccessiva.
Adler attribuisce al tossicomane un senso di inferiorità da rintracciarsi in un'infanzia negativa, difficile o traumatizzante. Le motivazioni che spingono il tossicomane a rappresentarsi in maniera così disfunzionale sarebbero pertanto da ricercarsi nella sfera familiare. Quest'ultima produrrebbe nel figlio due inadeguate rappresentazioni identitarie: il bambino viziato e il bambino maltrattato. Il primo svilupperebbe un atteggiamento di totale dipendenza dalla madre, che vizia le sue richieste, rendendolo incapace di farne a meno. In questo caso, il tossicomane sostituisce la madre con la sostanza, ma tende ad attribuire la colpa della propria inadeguatezza alla realtà esterna, non altrettanto gratificante. Nel caso del bambino maltrattato, invece, le esperienze di carenza affettiva hanno alimentato una profonda sensazione di inferiorità e un ulteriore senso di inadeguatezza.
Sviluppi Post-Freudiani e Teorie Contemporanee
Autori post-freudiani come Abrahm (1927) considerano anch'essi il problema dell'etilismo come un blocco della fase orale. L'alcol farebbe emergere un'attività sessuale indiscriminata, provocando manifestazioni scopofiliache, omosessuali ed esibizionistiche che sono state rimosse o sublimate. Tausk (1915) qualificava l'alcol come oggetto omosessuale consumato tra pari. Simmel (1929) avanza l'ipotesi di un meccanismo difensivo nell'utilizzo della sostanza: il dolore somatico dell'astinenza sarebbe inconsciamente associato all'identificazione con un oggetto interno portatore di tristezza e morte, mentre l'uso della sostanza favorirebbe difese di tipo maniacale.
Rado (1926) ipotizza un meccanismo dinamico alla base della tossicodipendenza, ravvisabile nel narcisismo e negli stati maniaco-depressivi. La sostanza condurrebbe a una temporanea condizione di sollievo, inducendo un sentimento magico e onnipotente di controllo sullo stato d'animo depressivo e sul mondo, con particolare attenzione al carattere libidico, tanto da definire "Orgasmo farmacogeno" l'assunzione della sostanza. Anche per Rado, tali sensazioni sarebbero riconducibili a elementi regressivi di carattere orale.
Glover (1949) collega le condotte tossicomaniche a tre organizzazioni di personalità: depressivo-maniacale, paranoide, ossessiva. La sostanza chimica simbolizzerebbe un oggetto ideale, magico e onnipotente usato per controllare i rapporti interni gravemente disturbati. Glover intuì che la sostanza deve curare una profonda sofferenza interiore del tossicodipendente.
Lacan (1975) interpreta l'uso della sostanza in chiave sessuale, sostenendo che essa consenta di esprimere il piacere sessuale senza ricorrere all'oggetto sessuale reale. Offrendo una facile risposta alla difficile questione del rapporto con il fallo, la sostanza permetterebbe l'ottenimento del piacere sessuale senza la necessità di affrontare i limiti legati alla relazione con l'altro e la fatica di dover essere fallicamente efficienti.
Olievenstein nel testo "La Droga o la Vita" (1984) afferma che nell'uso compulsivo della sostanza si ricerca spasmodicamente l'impossibilità di soddisfare il bisogno psichico più antico. La sua tesi del "Specchio Infranto" descrive come la mancanza di una funzione rispecchiante perpetri lo stato di frammentazione del corpo originario, e la vita del tossicodipendente sarebbe un continuo susseguirsi di queste fratture. Freda (2001), riprendendo Lacan, afferma che la sostanza offra un'alternativa alla relazione con l'altro, rispondendo immediatamente ai bisogni del soggetto. Il difficile rapporto tra sessualità matura e quella genitale porta il tossicodipendente a rinunciare a quest'ultima in favore di un più semplice godimento oggettuale derivato dalla sostanza.
Massimo Recalcati (2002) sostiene che i soggetti dipendenti tendano a voler riempire una profonda esperienza di vuoto interiore attraverso la sostanza. Il tossicodipendente si sente "troppo pieno" (occupato da presenze troppo invadenti) e "troppo vuoto" (perché questa eccessiva presenza preclude la formazione di una soggettività separata). Racalbuto (2006) parla di "perversione del cambiamento" e di uno "spazio drogato", sottolineando la spazialità e la temporalità vissute in modo frantumato, dove si ricercano cure immediate e di subitanea efficacia, senza concedersi uno spazio elaborativo.
Winnicott (1971) vede la dipendenza patologica come un tentativo di recuperare il rapporto con la madre, poiché la sostanza offre gratificazione e calore, fungendo da sostituto materno per la gestione delle frustrazioni e delle ansie. Il comportamento del tossicodipendente sarebbe paragonabile a un bambino che nega il dolore e attua difese onnipotenti per ancorarsi a esperienze primarie di soddisfacimento.
La Psicologia del Sé, attraverso Khout (1971), spiega la dipendenza come un deficit, dove i fallimenti empatici dei genitori ne determinano la frammentazione. La mancanza di empatia è collegata al mancato riconoscimento genitoriale dei bisogni evolutivi del bambino. Il soggetto adulto con questi deficit non sarebbe in grado di alleviare il dolore generato da specifiche esperienze di abbandono.
Blatt (1984) considera la scelta della sostanza come la scelta di uno specifico oggetto che assolve a una funzione altrettanto specifica. L'eroinomane cercherebbe nella sostanza una fuga dal senso di colpa, dall'inadeguatezza, dall'inutilità e dalla depressione, stati che affliggono l'Io a causa di un Super-Io severo.
Tustin (1980) sviluppa il concetto di "oggetti sensazione", che producono sensazioni fisiche piacevoli, dando al bambino la sensazione di essere un tutt'uno con la madre. Nel tossicodipendente, questa faglia rimasta nella vita cercherà di essere colmata con la sostanza.
Khantzian (1985) propone la teoria della "self-medication", ovvero l'uso della sostanza con funzione medicamentosa per stati affettivi altrimenti ingestibili (aggressività, ansia, depressione, rabbia, vergogna, colpa). La sostanza fungerebbe da strumento controllabile che trasforma la sensazione di passività in una posizione di potere. La dipendenza è vista come un'"auto-cura auto-distruttiva".
Bergeret (1990) parla di condizioni di "a-strutturazione psichica" del tossicodipendente, con una mancanza di strutturazione dell'Io e del Super-Io, che porta a defaillance delle regolazioni narcisistiche e a una profonda debolezza dell'Io.
Cap. 24 – Addiction, dipendenze e personalità | Psicologia Dinamica
L'Abuso vs. la Dipendenza: Una Distinzione Cruciale
È fondamentale distinguere tra abuso e dipendenza. L'abuso di sostanze è definito come "una modalità patologica d’uso della sostanza che conduce a disagio o compromissione clinicamente significativi". In altre parole, il dipendente patologico cerca di sopperire a un malessere psicologico, a un bisogno affettivo o a uno stato di disagio psichico attraverso l'assunzione di sostanze o comportamenti che creano stati di eccitamento e gratificazioni esterne estemporanee. Il problema è che il rimedio utilizzato è peggiore del male, aggravando il problema psicologico sottostante.
La dipendenza, invece, implica una necessità di assumere la sostanza per compensare un'alterazione dell'omeostasi (biopsicologica) dell'individuo indotta dalla sostanza stessa, che ne compromette la funzionalità (cognitiva, emotiva, fisiologica). È importante notare che tolleranza e astinenza non sono indispensabili per la diagnosi di dipendenza (cfr. DSM IV). Questo cambiamento diventa un'esperienza di riferimento per il soggetto, non più cancellabile dalla memoria, e ogni altra esperienza verrà confrontata con essa, uscendo perdente. La domanda che emerge è: "che cos'altro può dare simili gratificazioni, un simile piacere, un simile desiderio? E perché ci si dovrebbe rinunciare?".
Nell'ambito delle dipendenze patologiche, la distinzione tra dipendenza e abuso è cruciale. Mentre il termine inglese "addiction" tende a comprendere entrambe le condizioni, una discriminazione è necessaria. Nell'esperienza dei Servizi per le Dipendenze (SerD) e dei terapeuti a orientamento analitico, la dipendenza si differenzia dall'abuso per alcune caratteristiche fondamentali legate alla qualità del legame e alla capacità di simbolizzazione.
Nella dipendenza, il soggetto instaura un legame forte con l'analista, caratterizzato, a seconda della sua capacità di simbolizzazione, da una comunicazione più o meno identificatorio-proiettiva. Questo avviene anche se il legame e il transfert sono negati o agiti fuori dalla stanza di analisi. Il retroterra di relazione con gli oggetti primari è più favorevole nella dipendenza rispetto all'abuso. Nella relazione di dipendenza, la madre/ambiente può essere incongrua nello stimolare il bambino, ma un confine fondamentale non viene varcato: la "sensibilizzazione percettiva di un canale sensoriale" non è tale da rendere questi canali degli "organizzatori psichici". L'accesso del funzionamento psichico del soggetto a un livello analogico (immaginario) o digitale (simbolico) è uno spartiacque fondamentale.
Nell'abuso, il soggetto rimane a un livello di funzionamento anasomatico, comportandosi come un intestino che funziona male, incorporando ed evacuando continuamente e disregolatamente l'oggetto. Un secondo confine non marcato nelle relazioni tra bambino e oggetti primari è l'organizzazione pulsionale. Nella dipendenza, la pulsionalizzazione delle tensioni corporee sugli organi e gli apparati di relazione è abbastanza avanzata. Il soggetto dipendente, pur necessitando dell'oggetto-Sé, è capace di chiamare e legare l'oggetto in modo abbastanza continuativo. Pertanto, nella dipendenza, a differenza dell'abuso, si crea un legame che permette l'analisi. Il soggetto dipendente ha organizzato nel Sé un buon vocabolario rappresentazionale, capace di legare l'affetto e l'oggetto, creando un "fantasma" che permette di legare le percezioni e le tensioni indistinte alle rappresentazioni di parola.
Conflitto e mancanza generano la domanda dell'oggetto (il desiderio) e permettono al dipendente di non evacuare completamente l'oggetto da cui si dipende. Il soggetto dipendente, a differenza dell'abusatore, è stato desiderato e pensato da bambino, e ha potuto soggettivare le rappresentazioni elaborate. La mentalizzazione è "pensare gli altri come Io ho pensato voi".
La Clinica Psicoanalitica con i Tossicodipendenti: Sfide e Adattamenti
La clinica con i tossicodipendenti presenta sfide uniche. La difficoltà nel mantenere un setting classico è frequente, con un'elevata tendenza al passaggio all'atto. La presenza ingombrante della sostanza da cui la persona in stato di addiction è colonizzata rappresenta una sorta di "viatico" più sicuro rispetto all'affidarsi a una persona. Ci si interroga sulla trattabilità di questi soggetti con psicoterapie espressive o psicoanalisi, data la loro organizzazione difensiva primitiva e la difficoltà nell'instaurare un'alleanza di lavoro al di là della concretezza dell'oggetto.
Il paziente addicted mantiene un rapporto particolarmente stretto con l'oggetto della dipendenza, percepito come più sicuro per la risposta che può riceverne. Il disastro affettivo e relazionale che la dipendenza produce rende il trattamento irto di difficoltà, richiedendo inevitabili correttivi tecnici e relazionali.
L'Esperienza del Metadone: Un Caso di Studio Clinico
Un esempio concreto delle sfide cliniche è rappresentato dall'esperienza con il metadone. In un ospedale pubblico negli Stati Uniti, durante un programma di disintossicazione dall'eroina, fu implementata una rigida gestione del metadone: la dose iniziale era di 100 mg al giorno, da diminuire gradualmente di 5 mg ogni tre giorni. Questa rigidità, sebbene mirasse a prevenire l'abuso della sostanza, creava situazioni difficili. Molti pazienti manifestavano agitazione e disagio, richiedendo dosi maggiori o tentando di fingere sintomi per ottenerle. L'eccessiva rigidità portava a un aumento della tensione e del malessere generale.
Successivamente, in una nuova gestione "democratica" del reparto, si permise una maggiore flessibilità nella somministrazione del metadone, permettendo ai pazienti di richiedere la riduzione della dose quando si sentivano pronti. Questa apertura, sebbene inizialmente accolta con entusiasmo, portò a un aumento dell'agitazione e a un incremento delle richieste, culminando in un vero e proprio "disastro". I pazienti diventarono più aggressivi, la tensione crebbe, e molti richiedevano l'interruzione del trattamento, sostenendo fosse troppo difficile disintossicarsi. L'eccessiva libertà, priva di una struttura chiara e di un supporto adeguato, si rivelò controproducente, dimostrando come un approccio né eccessivamente rigido né eccessivamente permissivo sia la chiave.
L'assunzione di sostanza che causa problemi non è di per sé un abuso, ma esclusivamente in relazione al contesto in cui avviene. La dipendenza è la necessità di assumere la sostanza per compensare un'alterazione dell'omeostasi biopsicologica indotta dalla sostanza stessa. Questo cambiamento diventa un'esperienza di riferimento non cancellabile, e ogni altra esperienza verrà confrontata con essa, uscendo perdente.
L'Importanza del Setting Terapeutico e dell'Alleanza di Lavoro
Il setting terapeutico in psicoanalisi e psicoterapia psicoanalitica è fondamentale. Per i tossicodipendenti, la tendenza alla "manipolazione", tipica dei borderline, può ostacolare il processo terapeutico. Le fantasie inconsce giocano un ruolo cruciale. La comunità terapeutica, spesso utilizzata per i tossicodipendenti, offre un modello di riferimento strutturato, ma la gestione della relazione con la droga e la necessità di un esplicito desiderio di interrompere l'uso di sostanze rimangono centrali.
È essenziale che il paziente accetti questa realtà e che gli obiettivi terapeutici vengano discussi insieme. La psicoterapia psicoanalitica mira a far emergere il mondo interiore del paziente, aiutandolo a comprendere le motivazioni sottostanti l'uso di sostanze. In alcuni casi, prima di intraprendere una psicoterapia psicoanalitica individuale, può essere necessario un intervento preliminare di sostegno psicologico psicoanalitico, volto a incrementare la motivazione soggettiva alla cura e a migliorare l'adattamento alla realtà esterna.
La psicoanalisi, attraverso l'esplorazione del desiderio, del godimento, dei piaceri e delle fantasie che riguardano il comportamento o la relazione di dipendenza, consente una rivalutazione dell'importanza che una particolare sostanza riveste nella vita di una persona, esplorando possibili soluzioni riflettendo sull'origine della dipendenza nell'ampio contesto della vita di un individuo.
La Psicoanalisi Relazionale e le Dipendenze: Un Ponte tra Teoria e Prassi
La psicoanalisi relazionale, con la sua enfasi sull'intersoggettività e sulla co-costruzione del significato, offre un quadro teorico promettente per comprendere e trattare le tossicodipendenze. L'idea che la dipendenza sia un modo per compensare un vuoto interiore, un deficit narcisistico o una difficoltà relazionale trova ampio spazio in questa prospettiva.
La sostanziale differenza tra abuso e dipendenza, come delineato precedentemente, evidenzia come la psicoanalisi relazionale possa offrire strumenti per comprendere la qualità del legame del paziente con l'oggetto della dipendenza e con il terapeuta. La capacità di simbolizzazione, la gestione del transfert e del controtransfert, e la possibilità di creare un'alleanza terapeutica solida sono elementi chiave.
L'attualità del dibattito sulla psicoanalisi e le dipendenze è confermata dalla recente nascita di un "Laboratorio" sui temi delle Dipendenze all'interno della Società Psicoanalitica Italiana (SPI). I dati preoccupanti sul consumo di sostanze tra i giovani evidenziano la necessità di approcci terapeutici efficaci e adattati alle complessità del fenomeno.
La psicoanalisi, pur con le sue sfide, continua a offrire un percorso di comprensione profonda delle dinamiche che sottendono le tossicodipendenze, cercando di trasformare il "male" in un'opportunità di crescita e di recupero della propria autonomia e del proprio desiderio.
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