La diagnosi di cancro al seno, specialmente in giovane età, può sollevare profonde preoccupazioni riguardo alla possibilità di una gravidanza futura. Per decenni, l'equazione "trattamento oncologico = rinuncia alla maternità" ha pesato su molte donne. Tuttavia, la ricerca scientifica e i progressi medici stanno riscrivendo questo paradigma, offrendo nuove speranze e opportunità. Studi recenti, come quello pubblicato su JAMA Oncology, e le dichiarazioni di esperti come la senologa Maria Cristina Cucchi, mettono in luce un quadro in evoluzione, dove la maternità dopo una diagnosi oncologica non solo è possibile, ma spesso non incide negativamente sulla prognosi.
Gravidanza e Diagnosi di Cancro: Una Coincidenza Non Necessariamente Sfavorevole
Uno studio canadese, condotto su oltre 7.500 donne tra i 20 e i 45 anni con diagnosi di tumore mammario, ha portato un'ottima notizia: rimanere incinte in concomitanza con una diagnosi di cancro al seno non sembra incidere negativamente sulla sopravvivenza. Steven A. Narod, principale autore dello studio dell'Ospedale Universitario Femminile di Toronto, ha affermato che, sebbene le donne molto giovani abbiano generalmente un decorso più sfavorevole del cancro al seno rispetto alle donne più anziane, questo rischio non è aggravato da una gravidanza.
I ricercatori hanno analizzato i tassi di sopravvivenza in diversi gruppi: donne senza gravidanza (87,5%), donne con gravidanza prima del cancro (85,3%), donne con cancro al seno associato a gravidanza (82,1%) e donne rimaste incinte sei mesi dopo la diagnosi (96,7%). La differenza di mortalità tra le donne con cancro al seno associato alla gravidanza e quelle senza gravidanza è risultata non significativa (differenza di 1.18). Questo suggerisce che la gravidanza in sé non è un fattore peggiorativo per la prognosi.
Aspetti Psicologici della Maternità Dopo il Cancro
Oltre agli aspetti fisici e prognostici, la gravidanza dopo una diagnosi oncologica porta con sé una complessa sfera psicologica. Un'indagine condotta in ospedali del Nord Italia su 123 donne in gravidanza, di cui 36 erano "cancer survivors", ha rivelato che, pur avendo uno stato d'animo simile, le sopravvissute al cancro presentavano livelli significativamente più elevati di sintomi da stress post-traumatico. Questo dato conferma la letteratura esistente e sottolinea l'impatto duraturo dell'esperienza oncologica.
La gravidanza, per le donne con una storia di cancro, tende ad assumere un ruolo più centrale. Studi precedenti hanno evidenziato che diventare madri dopo una diagnosi oncologica è spesso legato a sentimenti di rinascita, speranza e al desiderio di tornare a una vita positiva. La maternità può rappresentare un'occasione di riscatto dalla malattia.
Un aspetto particolarmente interessante emerso dallo studio riguarda l'attaccamento prenatale, ovvero la presenza di pensieri e comportamenti affettuosi verso il feto. Le donne che avevano sperimentato una diagnosi oncologica prima della gravidanza hanno mostrato livelli di attaccamento prenatale più bassi. Questo può essere dovuto al fatto che parte dello spazio mentale è ancora occupato dall'elaborazione dell'esperienza di malattia, rendendo più difficile creare uno spazio mentale per la relazione con il nascituro. Questi aspetti dell'interazione prenatale sono vitali per la costruzione dell'immagine materna e per la relazione madre-figlio nel periodo post-parto.
La gravidanza dopo il cancro
Non Demonizzare la Gravidanza: La Prospettiva degli Specialisti
La senologa Maria Cristina Cucchi, direttrice dell’Unità operativa di Chirurgia Senologica Breast Unit Ausl di Bologna, lancia un messaggio chiaro: la gravidanza non deve essere demonizzata come fattore di rischio, né dopo un tumore né in generale. Sebbene la mutazione genetica BRCA (e altre) sia un fattore di rischio per il tumore al seno, la gravidanza in sé non lo è.
Cucchi sottolinea l'importanza di una "cultura sulla salute del proprio seno" che inizi ben prima di provare a diventare mamme. La tendenza all'aumento dell'età media della prima gravidanza in Italia (attualmente intorno ai 31 anni, con un aumento per le donne oltre i 45 anni) è un fattore che incide sull'incidenza del tumore mammario, ma questo è legato all'età anagrafica e non alla gravidanza in sé.
La specialista evidenzia che alcuni esami di screening durante la gestazione possono non essere affidabili a causa delle modifiche fisiologiche del seno. In questi casi, l'anamnesi e l'esame clinico assumono un ruolo fondamentale. I centri ostetrici dedicati all'allattamento possono aiutare a identificare modifiche sospette, come un nodulo o una secrezione, e indirizzare la neomamma al Centro di Senologia. È cruciale, tuttavia, evitare allarmismi e ansia, privilegiando un colloquio adeguato alla delicata fase che la donna sta vivendo.
Gestire la Diagnosi di Cancro Durante la Gravidanza o l'Allattamento
In Italia, si registrano circa 3.000 donne con cancro al seno sotto i 40 anni, un dato in aumento. Di queste, circa 200 sono diagnosticate in gravidanza, ma si ritiene che il dato sia sottostimato, considerando anche i tumori diagnosticati durante l'allattamento o al termine della gestazione.
Qualora la diagnosi arrivi durante la gravidanza, la gestione terapeutica dipende dal trimestre in cui ci si trova. È fondamentale essere seguite in centri ostetrici di secondo livello, con alta casistica. La diagnosi si avvale di visita, ecografia e agobiopsia. La mammografia può essere eseguita con schermatura dell'addome, mentre la risonanza magnetica non è sempre predittiva senza contrasto e la sua sicurezza con mezzo di contrasto sulla placenta è ancora da valutare appieno. Per la stadiazione, si possono utilizzare radiografie del torace schermate, ecografia addominale o risonanza senza contrasto. TAC, PET e scintigrafia sono generalmente controindicate, soprattutto nel primo trimestre.
La chirurgia è quasi sempre il primo atto terapeutico e può essere eseguita in qualsiasi momento della gravidanza. La chemioterapia può essere somministrata dopo la 13ª settimana e deve essere interrotta tre settimane prima del parto. Radioterapia, ormonoterapia e immunoterapia non sono indicate durante la gravidanza. Per la chirurgia, spesso si predilige l'asportazione completa del seno, data l'impossibilità di eseguire la radioterapia. La chirurgia conservativa può essere considerata verso la fine del secondo trimestre, rimandando la radioterapia al post-parto. La biopsia del linfonodo sentinella e la linfoscintigrafia sono procedure fattibili.
La programmazione dell'induzione del parto richiede una valutazione multidisciplinare, con l'obiettivo di prolungare la gestazione almeno fino alla 35ª settimana.
L'Aborto come Atto Terapeutico: Un'Eccezione Rara
La dottoressa Cucchi ammette che oggi non vi è motivo di abortire per curarsi dal cancro. L'aborto come atto terapeutico che migliori la prognosi è indicato solo in presenza di rischi per il feto, ritardo nelle cure o altre comorbilità. Nella sua esperienza, non è mai stato necessario suggerire l'interruzione di gravidanza, se non in un caso in cui la donna, all'inizio della gravidanza, ha scelto autonomamente di farlo per ragioni personali.
Prognosi e Studio sui Figli di Sopravvissute al Cancro
Essere incinte non comporta prognosi peggiori. Lo stadio della malattia e le caratteristiche biologiche del tumore sono i fattori incidenti sulla prognosi, non la gravidanza in sé. Il rischio maggiore è legato a un eventuale ritardo diagnostico, poiché un nodulo mammario potrebbe essere mascherato dal seno che si prepara all'allattamento. Tuttavia, i dati di sopravvivenza sono sovrapponibili a quelli delle donne non in gravidanza.
Uno studio di coorte caso-controllo, condotto da Hazel B. Nichols e colleghi della University of North Carolina, ha confrontato gli esiti perinatali sui figli di donne sopravvissute a un cancro diagnosticato in età adolescenziale o da giovani adulte (AYA) con quelli di donne senza storia di cancro. Lo studio ha incluso quasi 2.600 nascite da donne sopravvissute al cancro e oltre 12.900 nascite da donne senza diagnosi di cancro. Le donne sopravvissute al cancro hanno mostrato un piccolo, ma statisticamente significativo, aumento di parti cesarei. Tuttavia, le prevalenze di nati piccoli per età gestazionale e di punteggi Apgar a 5 minuti più bassi non erano significativamente diverse tra i due gruppi. Per i tumori diagnosticati prima dell'inizio della gravidanza, si è riscontrato un aumento significativo dei tassi di parto pretermine e basso peso alla nascita.
Il Cambiamento di Cultura sulla Maternità e il Rischio di Tumore
Una cultura che sta cambiando riguarda la maternità e il rischio di tumore al seno. Le donne che si sono ammalate oggi possono non rinunciare più al progetto di diventare mamme. Uno studio su 114.000 donne presentato al The San Antonio Breast Cancer Symposium del 2020 ha indicato che la gravidanza non aumenta il rischio di recidiva né malformazioni fetali. Si registra, tuttavia, un 50% di casi di nascita sottopeso nelle gravidanze dopo un cancro al seno, ma questo fenomeno si osserva anche in molte donne sopra una certa soglia di età.
La Cultura del Seno: Conoscerlo Senza Paura
Maria Cristina Cucchi ribadisce la necessità di lavorare sulla "cultura del seno", andando oltre la semplice associazione con gli esami di screening per la paura del cancro. Questa evoluzione culturale è fondamentale per una prevenzione primaria efficace: conoscere il proprio seno, saperne individuare i cambiamenti, e sottoporsi a controlli tempestivi, non solo sull'onda dell'emergenza o della paura.
La collaborazione tra senologi e ostetriche è cruciale, soprattutto per preservare l'allattamento, che rappresenta anche un fattore di protezione dal cancro. Attraverso un lavoro congiunto, è possibile gestire problematiche come ingorghi o ascessi, talvolta mettendo a riposo un seno o un quadrante interessato. Per le donne con mutazioni genetiche o familiarità, è prevista una sorveglianza mammaria e ovarica integrata, così come interventi di riduzione del rischio, il tutto nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale.
Conoscere il proprio seno prima della gravidanza, ad esempio identificando la presenza di fibroadenomi e monitorandone la crescita, è un aspetto raccomandato. Il seno, infatti, ha una stretta relazione con il sistema endocrino e ginecologico, e va studiato non solo nella sua morfologia, ma anche in un ambito funzionale e fisiopatologico. Questo vale anche per donne che hanno seguito terapie ormonali sostitutive per lungo tempo o che si sottopongono a stimolazione per la fecondazione assistita.
La senologa Cucchi raccomanda cultura, informazione e considerazione della "qualità della vita", invitando a non sottovalutare aspetti come la terapia ormonale sostitutiva, che può avere un impatto significativo sulla sfera relazionale e sessuale delle donne. È pertanto essenziale rivolgersi al proprio medico di fiducia o a uno specialista per ogni approfondimento o decisione in materia di salute.
Preservazione della Fertilità: Opzioni per il Futuro
Per le donne che affrontano un tumore, la preservazione della fertilità è un tema di crescente importanza. Tra le opzioni disponibili vi sono:
- Congelamento degli ovociti: Sebbene meno efficace del congelamento degli embrioni, gli ovociti possono essere conservati per molti anni mantenendo le loro caratteristiche biologiche. La probabilità di successo dipende dall'età della paziente e dal numero di ovociti recuperati. I successi di questa tecnica sono in costante aumento.
- Congelamento del tessuto ovarico: Il tessuto ovarico può essere prelevato tramite laparoscopia, suddiviso in frammenti e conservato in azoto liquido. Successivamente, può essere re-impiantato, consentendo il ripristino della funzionalità ovarica. Questa è una tecnica sperimentale che sta mostrando buoni risultati, con ricerche in corso per far maturare in vitro i follicoli prelevati dal tessuto ovarico.
- Iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo (ICSI): Questa tecnica, insieme ad altre di procreazione medicalmente assistita, è preceduta da una stimolazione dell'ovulazione multipla per produrre più ovociti.
Le terapie antitumorali ricevute dalla madre prima del concepimento, come la chemioterapia e l'ormonoterapia, generalmente non sembrano avere ripercussioni negative sullo sviluppo del bambino, sulla salute o sull'esito del parto. La radioterapia della regione addomino-pelvica, tuttavia, può indurre disfunzioni uterine con conseguente aumento del rischio di aborto spontaneo, parto prematuro, anomalie della placenta e basso peso alla nascita.
Adozione: Una Scelta Possibile
L'adozione rappresenta un'altra scelta percorribile per le donne che hanno avuto un tumore. Sebbene ogni caso debba essere valutato singolarmente, in generale non vi sono impedimenti legittimi o etici. Una malattia oncologica non preclude di per sé l'idoneità all'adozione, purché non comporti un rischio imminente per la sopravvivenza della madre e la sua capacità di crescere e accudire il bambino.
Innovazioni e Prospettive Future
Il tema dell'oncofertilità richiede una maggiore discussione e informazione affinché le donne siano consapevoli delle possibilità a loro disposizione. L'istituzione di strutture organizzate con equipe multidisciplinari, dove oncologi ginecologi, patologi della gravidanza, medici della riproduzione, neonatologi e psicologi collaborano, è fondamentale.
La ricerca continua a fare passi da gigante, come dimostrano studi che evidenziano come una gravidanza al termine delle cure non incida sul rischio di recidiva del tumore né causi complicanze fetali. La prospettiva di una maternità sicura può influenzare positivamente l'accettazione della malattia e delle cure necessarie. In definitiva, il messaggio è chiaro: prima, durante e dopo un tumore, la maternità non è impossibile.
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