Negli ultimi anni, il panorama della psichiatria e della psicologia ha assistito a un'evoluzione significativa nell'approccio diagnostico, segnata dall'introduzione del modello dimensionale nel DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Questo cambiamento di prospettiva ha generato implicazioni pratiche di vasta portata, estendendosi anche a contesti al di fuori della medicina pura, come quello del Diritto Canonico e delle fattispecie di nullità matrimoniale per incapacità.
Dalla Categoria alla Dimensione: Il Superamento del Modello Categoriale
Tradizionalmente, la diagnosi psichiatrica ha operato secondo un modello categoriale, mutuato dalla medicina, che suddivide i disturbi mentali in categorie diagnostiche nettamente separate (schizofrenia, depressione, ansia, ecc.). Questo approccio, adottato ufficialmente dal DSM-III nel 1980 e consolidato nel DSM-IV-TR, considera i disturbi mentali come entità qualitativamente distinte. L'utilizzo di criteri operativi, spesso politetici (dove un certo numero di criteri su un totale prefissato deve essere soddisfatto), permette di raggiungere una diagnosi standardizzata, facilitando la comunicazione tra professionisti e la pianificazione di interventi terapeutici. Tuttavia, questo modello "o tutto o niente" rischia di trascurare la rilevanza clinica di determinate condizioni sub-soglia e di appiattire la complessità individuale entro etichette diagnostiche prefissate.
In contrapposizione, il modello dimensionale presuppone una distribuzione dei disturbi lungo un continuum, basato su variazioni quantitative relative alla gravità, alla percezione, alla cognizione e alla tonalità dell'umore. Questo approccio consente di cogliere sfumature e livelli intermedi di disfunzionalità, offrendo una rappresentazione più fedele della complessità del funzionamento psicopatologico. L'obiettivo è passare dalla semplice constatazione "se" una persona sia affetta da un disturbo, alla misurazione della sua gravità e del grado di compromissione nelle diverse aree della vita.
Il Modello Dimensionale nel DSM-5 per i Disturbi di Personalità
Il DSM-5, pur mantenendo al suo interno elementi categoriali, propone un modello alternativo per la diagnosi dei disturbi di personalità basato su un approccio dimensionale. Questo modello si articola in criteri diagnostici che mirano a superare le rigidità del sistema precedente.
- Valutazione del Funzionamento della Personalità: Il primo criterio riguarda il livello di compromissione del funzionamento della personalità su due versanti: il Sé e le relazioni interpersonali.
- Sé: Si valuta la compromissione dell'identità (senso di unitarietà, regolazione emotiva, ecc.) e dell'autodirezione (capacità autoriflessive, obiettivi personali, ecc.). Ad esempio, una compromissione grave (Livello 3) dell'identità può includere un senso di vuoto con confini tra sé e gli altri scarsi o rigidi. L'autodirezione, se lievemente compromessa (Livello 1), indica una capacità autoriflessiva ancora presente, sebbene con margini di miglioramento.
- Interpersonale: La valutazione verte sull'empatia (tolleranza della diversità, consapevolezza dell'influenza del proprio comportamento sugli altri, ecc.) e sull'intimità (capacità di vicinanza, profondità e durata del rapporto con gli altri, ecc.). Una lieve compromissione dell'intimità (Livello 1) può manifestarsi con difficoltà nel mantenere relazioni profonde e durature.
La compromissione in queste quattro aree costituisce il "core" della psicopatologia della personalità e viene valutata su una scala a cinque livelli, da nessuna compromissione (livello 0) a estrema compromissione (livello 4). Per una diagnosi di disturbo di personalità è necessaria una compromissione di almeno livello 2 (moderata).
- Presenza di Tratti di Personalità Patologici: Il secondo criterio diagnostico considera la presenza di uno o più tratti di personalità patologici, scelti tra 28 sfaccettature distinte in cinque domini di tratto gerarchicamente strutturati:
- Affettività negativa (contrapposta a stabilità emotiva)
- Distacco (contrapposto a estroversione)
- Antagonismo (contrapposto a disponibilità)
- Disinibizione (contrapposta a coscienziosità)
- Psicoticismo (contrapposto a lucidità mentale)
L'approccio dimensionale si manifesta nel riconoscere che i tratti di personalità si collocano su un continuum dal "normale" al "patologico", passando per livelli intermedi di disfunzionalità crescente.
- Pervasività e Stabilità: Le compromissioni del funzionamento devono essere pervasive (C) e stabili nel tempo (D), considerando che questi aspetti sono relativi al livello di adattamento del paziente.
- Diagnosi Differenziale: Vengono considerati criteri di diagnosi differenziale rispetto ad altri disturbi mentali (E), agli effetti dovuti all'uso di sostanze o altre condizioni mediche (F). Inoltre, la disadattività della compromissione va valutata in relazione alla fase di sviluppo del paziente e al suo contesto socio-culturale.
Il DSM-5 presenta sei disturbi di personalità specifici (antisociale, evitante, borderline, narcisistico, ossessivo-compulsivo, schizotipico) applicando i criteri sopra esposti, un approccio che richiama ancora il modello categoriale. Tuttavia, pervasivamente dimensionale è la diagnosi di "Disturbo di Personalità Tratto-Specifico" (DP-TS), considerato un'evoluzione del Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato. Il DP-TS permette una diagnosi più flessibile e adattabile alle numerose sfumature della personalità umana, consentendo di descrivere il paziente attraverso l'intreccio delle sfaccettature di tratto ritenute più pertinenti.
Un punto di forza intellettuale di questo modello alternativo è la prospettiva che lega il funzionamento normale e patologico in una relazione di continuità. Sia il funzionamento della personalità che le sfaccettature di tratto sono considerate universali, collocando ogni individuo nello spettro delle dimensioni di tratto. Questa continuità, sia quantitativa che qualitativa, permette di modellare la diagnosi sul singolo individuo, adattando il costrutto teorico al paziente e non viceversa.
Il Modello Metacognitivo del Terzo Centro e l'Approccio Dimensionale
Il "Terzo Centro" di Roma ha sviluppato un modello dimensionale che si basa sugli assi metacognitivi, rappresentando una maturazione del modello metacognitivo stesso. Questo approccio offre una concettualizzazione del caso di Disturbo di Personalità molto avanzata, andando oltre le categorie diagnostiche tradizionali.
I clinici del Terzo Centro, come sottolineato da Semerari e collaboratori, non si appiattiscono su un'unica dimensione, come potrebbe accadere con concetti come mentalizzazione o disregolazione emotiva. Inizialmente, l'abbandono del modello categoriale aveva generato perplessità, ma tale scetticismo è stato superato grazie all'acume dei ricercatori, che hanno saputo estrarre le ultime conseguenze dal modello metacognitivo, intrinsecamente dimensionale.
Il modello metacognitivo, quando applicato alle categorie diagnostiche, era stato in qualche modo "forzato". Tuttavia, osservazioni cliniche hanno evidenziato come determinate manifestazioni, precedentemente associate a disturbi specifici, potessero sovrapporsi. Ad esempio, Carcione e Procacci hanno sottolineato la presenza di una rabbia sotterranea nei disturbi dipendente ed evitante, che poteva esplodere in modi simili a quelli osservati nel disturbo borderline. Nicolò e Dimaggio hanno notato il profondo senso di esclusione nei disturbi paranoide e narcisistico, che poteva sfociare in stati di vuoto simili a quelli del disturbo borderline. Queste osservazioni hanno rafforzato la tendenza ad abbandonare le vecchie barriere tra i disturbi, una tendenza che ha informato anche il DSM-5.
Che cosa sono i Disturbi di Personalità? Classificazione, Descrizione, Epidemiologia e Cura
Il nuovo modello dimensionale del Terzo Centro si basa su assi metacognitivi, consentendo una concettualizzazione del caso di Disturbo di Personalità estremamente avanzata. Questo modello non si limita ai soli Disturbi di Personalità, ma permette una pianificazione più attenta e consapevole dell'intervento. L'operazione non è astratta, ma mira a una definizione operativa e formalizzata degli stati problematici e degli interventi, supportata da una forte verifica empirica.
Nonostante i progressi, vi è ancora margine di miglioramento, in particolare per quanto riguarda il controllo dell'aderenza dei clinici alle linee guida dell'intervento. La necessità di personalizzare l'intervento deve essere accompagnata da uno sforzo di verifica dell'effettiva adesione alle linee guida. Ciò richiede un continuo lavoro sulla formazione dei terapeuti, affinché comprendano non solo le basi teoriche, ma sappiano anche applicare il modello in modo corretto.
L'ICD-11 e un Approccio Completamente Dimensionale
La Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-11), curata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), ha adottato un approccio completamente dimensionale alla diagnosi dei disturbi di personalità, eliminando le categorie diagnostiche specifiche (borderline, paranoide, narcisistico, ecc.) e mantenendo una sola categoria diagnostica: il "disturbo di personalità" in sé.
Il processo diagnostico secondo l'ICD-11 prevede tre passaggi:
- Valutazione del Funzionamento Generale della Personalità: Si valuta il funzionamento del Sé e quello interpersonale, determinando il grado e la pervasività dei disturbi in queste aree. I requisiti per un ottimale funzionamento del Sé includono stabilità e coerenza dell'identità, autostima, accuratezza dell'autopercezione e capacità di autodirezione. La disfunzione interpersonale viene valutata nei vari contesti relazionali (comprensione della prospettiva altrui, sviluppo e mantenimento di relazioni strette, gestione dei conflitti).
- Determinazione del Livello di Gravità: Il clinico determina se la diagnosi è di lieve, moderato o grave disturbo di personalità, basandosi sulla pervasività del disfunzionamento, sulla gravità e cronicità delle manifestazioni emotive, cognitive e comportamentali, e sul disagio o deficit psicosociale associato. Questo elimina la comorbilità eccessiva tipica dell'ICD-10, poiché i livelli di gravità non possono coesistere.
- Identificazione dei Qualificatori di Tratto: Il clinico può indicare un "qualificatore" di tratto prominente che caratterizza la disfunzione della personalità. Questi qualificatori riflettono stili di personalità che contribuiscono a colorare il disturbo, senza rappresentare una diagnosi sindromica a sé stante. I qualificatori di tratto sono basati sul modello dei "Big Five" (Estroversione, Gradevolezza, Coscienziosità, Nevroticismo, Apertura all'esperienza), con alcune differenze rispetto al DSM-5 (ad esempio, il dominio "psicoticismo" del DSM-5 è sostituito dal dominio "anancasmo" nell'ICD-11).
Inoltre, l'ICD-11 include l'opzione di specificare un "qualificatore di pattern borderline", adattato dai criteri del DSM-5, per assicurare una continuità di cura nella transizione tra le diverse edizioni.
La Personalità Difficile nell'ICD-11
L'ICD-11 introduce anche la categoria della "Personalità Difficile", un livello subclinico che non raggiunge la gravità di un disturbo di personalità ma indica caratteristiche marcate. Questa categoria si colloca nella sezione delle entità non patologiche e si riferisce a problemi associati alle interazioni personali. Similmente ai disturbi di personalità, le caratteristiche della Personalità Difficile devono essere presenti per almeno due anni. Gli individui con Personalità Difficile dimostrano problemi in alcune circostanze, ma non in modo tale da compromettere significativamente la loro capacità di mantenere un lavoro, amicizie o relazioni intime soddisfacenti. Le manifestazioni emotive, cognitive e comportamentali sono episodiche, di bassa intensità o si presentano nei periodi di stress, indicando comunque la presenza di vulnerabilità specifiche.
Implicazioni per la Medicina Canonistica
L'approccio dimensionale del DSM-5 e, in maniera ancora più marcata, quello dell'ICD-11, presentano notevoli vantaggi anche in contesti come la medicina canonistica, in particolare per le cause di nullità matrimoniale per incapacità (can. 1095). L'indagine sul funzionamento del Sé permette di rilevare dati significativi riguardo le facoltà critico-estimative ed elettive del nubente, traducendosi nella capacità di riflettere adeguatamente su di sé, sui propri bisogni e sull'opportunità della scelta matrimoniale, oltre che nella capacità di scegliere liberamente e consapevolmente l'altro. L'indagine sul funzionamento interpersonale, negli ambiti dell'empatia e dell'intimità, si coniuga perfettamente con l'accertamento dell'incapacitas assumendi.
Conclusioni Provvisorie
L'evoluzione verso approcci diagnostici dimensionali, come quelli proposti dal DSM-5 e dall'ICD-11, rappresenta un passo fondamentale verso una comprensione più sfumata e individualizzata della psicopatologia. Il modello metacognitivo del Terzo Centro, con la sua enfasi sugli assi metacognitivi, offre un quadro teorico robusto per questa transizione. Questi sviluppi promettono di migliorare l'accuratezza diagnostica, la pianificazione terapeutica e la comprensione della complessità umana, sia in ambito clinico che in contesti applicativi più ampi. La sfida rimane quella di integrare questi modelli con una solida verifica empirica e una formazione continua dei professionisti, per garantire che la complessità della personalità umana sia sempre più pienamente compresa e trattata.
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