I disturbi del comportamento alimentare (DCA), oggi più modernamente definiti disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (DNA) o disturbi alimentari (DA), rappresentano un gruppo complesso di patologie psichiatriche che invalidano profondamente la vita degli individui che ne sono affetti. Questi disturbi, potenzialmente mortali, compromettono non solo la salute fisica ma anche il funzionamento sociale, delineando un rapporto patologico con l’alimentazione e con la propria immagine corporea. Tra le manifestazioni più note figurano l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il binge eating disorder (BED).
Comprendere la Natura dei Disturbi Alimentari
I disturbi alimentari sono categorizzati tra i disturbi psichiatrici e si distinguono per comportamenti alimentari disfunzionali e/o per un’eccessiva focalizzazione sul controllo del peso e delle forme corporee. Il rapporto con il proprio corpo risulta significativamente alterato: negli uomini, la preoccupazione può concentrarsi su una percezione di insufficiente muscolatura o mascolinità, mentre nelle donne, l'attenzione si focalizza prevalentemente su peso e forme, spesso con una percezione di inadeguata magrezza, anche in presenza di grave sottopeso, come evidenziato da Treasure et al. (2020).
È importante sfatare alcuni miti comuni. L’anoressia nervosa, contrariamente a quanto spesso si crede, non si caratterizza necessariamente dalla presenza frequente di episodi di vomito. La sua essenza risiede nella drastica riduzione dell’introito calorico, spesso attraverso diete fai-da-te restrittive, e in un’attività fisica aumentata, che conducono a una progressiva perdita di peso. Questa condizione, a fronte di problematiche comportamentali, comporta anche significative alterazioni a livello cognitivo ed emotivo (Treasure, 2015). Dal punto di vista cognitivo, le pazienti con anoressia nervosa manifestano spesso un pensiero rigido, focalizzato su temi ristretti e stereotipati, inerenti principalmente al cibo e al proprio corpo. L’eccessiva magrezza, conseguenza di diete sempre più severe, innesca inoltre problematiche medico-internistiche potenzialmente fatali, che possono interessare tutti gli organi e sistemi, rappresentando un fattore cruciale nel percorso terapeutico.
Nella bulimia nervosa, l’episodio di abbuffata è tipicamente seguito dal bisogno impellente di espellere il cibo ingerito attraverso il vomito auto-provocato. Chi soffre di bulimia spesso vive l’abbuffata come una perdita di controllo involontaria, seguita da intensi sentimenti di colpa. Il vomito indotto diventa un meccanismo di compensazione per annullare le calorie assunte e gestire l’ansia. Il binge eating disorder (BED) condivide con la bulimia la presenza di abbuffate, ma si distingue per l'assenza di comportamenti compensatori successivi. Il BED generalmente comporta un significativo aumento di peso e chi ne soffre ha spesso una lunga storia di diete fallite.
Epidemiologia e Fattori di Rischio
I disturbi alimentari possono manifestarsi in individui di ogni età, genere e provenienza geografica, sebbene le donne siano statisticamente più a rischio. Per anoressia e bulimia, esiste una marcata prevalenza di genere femminile. Tuttavia, negli ultimi anni si è osservato un aumento dell’incidenza dell’anoressia anche nel sesso maschile. La causa scatenante di questi disturbi è frequentemente una dieta iniziata in adolescenza. Mentre anoressia e bulimia sono più diffuse tra le donne, il binge eating disorder risulta essere il disturbo alimentare più comune negli uomini, rappresentando circa il 40% delle diagnosi. È inoltre significativa la stretta correlazione tra BED e depressione.
I sintomi caratteristici variano a seconda della patologia. Nell’anoressia nervosa, i sintomi principali includono il progressivo dimagrimento e il rifiuto di mantenere un peso corporeo adeguato all’età. Nella bulimia nervosa, si manifestano abbuffate con perdita di controllo e comportamenti compensatori. Un sintomo comune ad entrambe le condizioni è la relazione patologica con il proprio corpo, che può evolvere in un disturbo dell’immagine corporea, caratterizzato da insoddisfazione e alterata percezione di sé. Nel binge eating disorder, il sintomo predominante è l’abbuffata con perdita di controllo durante l’assunzione di cibo.
È fondamentale prestare attenzione ai sintomi precoci, come un’ossessione per il peso o le calorie, restrizioni alimentari, abbuffate, senso di colpa dopo aver mangiato e una forte preoccupazione per il proprio corpo. Particolare cautela va posta nei confronti delle diete, soprattutto se intraprese autonomamente, e in caso di cambiamenti repentini nelle abitudini alimentari o nella personalità.
Prevenzione e Intervento Terapeutico
La prevenzione dei disturbi alimentari passa attraverso la promozione, nei giovani, di un adeguato livello di autostima e autoefficacia. È essenziale incoraggiare l’affrontare le sfide della vita, sostenere nelle prove quotidiane e aiutare a tollerare le frustrazioni, evitando di legare il proprio valore all’aspetto fisico o alle prestazioni. Aiutare i figli a non basare il proprio valore e la propria amabilità su prestazioni esibite è un passo cruciale.
In caso di esordio di un disturbo alimentare, è imperativo rivolgersi a professionisti esperti. Esistono modelli terapeutici che prevedono un maggiore coinvolgimento dei genitori, specialmente per i pazienti minorenni, come il New Maudsley Model, che pone la famiglia al centro del percorso di cura.
Il protocollo di cura per i disturbi alimentari prevede tipicamente una fase di ricovero, seguita da un periodo di day hospital. Il ricovero è generalmente indicato in presenza di sintomatologia grave o quando la terapia ambulatoriale si è dimostrata inefficace. Esso consente un monitoraggio quotidiano dei parametri fisiologici e della condizione medico-internistica del paziente. Con il progredire del trattamento, il paziente accede al "tavolo autonomo", dove i pasti vengono consumati senza l'assistenza diretta del personale sanitario. Parallelamente, durante il ricovero, l'attività psicoterapeutica e riabilitativa è intensiva, con sessioni individuali e di gruppo.
Disturbi Alimentari: i Primi Segnali - 2 Puntata Strumenti per la Famiglia
Nonostante l'importanza del ricovero, esso non è sufficiente a completare il percorso psicologico e riabilitativo, che spesso prosegue a livello ambulatoriale. Alla dimissione, i pazienti vengono indirizzati ai servizi territoriali competenti o a specialisti privati. Molti poliambulatori offrono ambulatori dedicati ai disturbi alimentari, con percorsi di cura e riabilitazione specialistici, gestiti dagli stessi professionisti che operano nei reparti ospedalieri.
Le Alterazioni Cognitive nei Disturbi Alimentari
Un aspetto di crescente interesse nella comprensione dei disturbi alimentari riguarda le alterazioni cognitive. La valutazione neuropsicologica esamina il legame tra funzioni mentali e comportamenti, utilizzando test quantitativi per isolare specifiche funzioni cognitive, emotive, senso-motorie o percettive.
Per quanto riguarda l’anoressia nervosa (AN), il profilo psicologico delle pazienti, caratterizzato da estrema rigidità, perfezionismo e tratti ossessivo-compulsivi, ha portato a una dettagliata valutazione delle loro funzioni cognitive. Inizialmente si riteneva che queste alterazioni fossero legate alla malnutrizione, ma ora si riconosce che alcune caratteristiche cognitive possono essere considerate endofenotipi della malattia, ossia tratti presenti anche dopo la remissione della sintomatologia o in familiari non affetti.
Studi più recenti hanno esteso l'indagine neuropsicologica a pazienti con bulimia nervosa (BN) e disturbo da binge-eating (BED), identificando sia caratteristiche cognitive condivise, che rafforzano una visione transdiagnostica dei DCA, sia peculiarità specifiche di ciascun gruppo diagnostico.
Attenzione, Spostamento Attentivo e Velocità di Risposta
L’attenzione e lo spostamento attentivo riguardano la capacità di selezionare quali stimoli ambientali elaborare e quali ignorare. Pazienti con disturbi psichiatrici spesso presentano bias attentivi, focalizzando l’attenzione su stimoli legati alla malattia. Nei DCA, sono stati indagati bias attentivi verso stimoli relativi a cibo, corpo e peso, con differenze correlate alla diagnosi specifica. Alcuni studi suggeriscono una vulnerabilità ereditabile, riscontrando alterazioni attentive anche nei figli di pazienti con AN e BN.
La velocità di esecuzione dei compiti sembra essere influenzata dal sottopeso nelle pazienti con AN, con un rallentamento psicomotorio che migliora parzialmente dopo il recupero ponderale. Nelle pazienti con AN si osserva anche una compromissione nella capacità di inibire la risposta, legata al sistema serotoninergico e a un’alterata connettività nel network attentivo ventrale. Nei pazienti con BED, il peso corporeo è un fattore discriminante per la velocità di esecuzione, con tempi di completamento dei task più lunghi nei pazienti sovrappeso. Una metanalisi recente indica che i pazienti con DA, indipendentemente dalla diagnosi, sono leggermente più lenti nel completare task con una componente decisionale.
Flessibilità Cognitiva
La flessibilità cognitiva è la capacità di adattare pensiero e comportamento alle mutevoli richieste ambientali. La maggior parte degli studi riporta una compromissione della flessibilità cognitiva nelle pazienti adulte con AN, sia in fase acuta che dopo il recupero ponderale. Questo suggerisce che l’inflessibilità cognitiva possa essere una caratteristica di tratto delle pazienti con AN, non spiegabile solo dalla gravità del disturbo. Deficit nella flessibilità cognitiva sono stati osservati anche nelle sorelle sane di pazienti con AN, indicando un possibile tratto endofenotipico. Nelle pazienti adolescenti con AN, gli studi non hanno invece evidenziato differenze significative rispetto ai controlli sani. Una metanalisi suggerisce che pazienti con AN di lunga durata presentino un’inflessibilità cognitiva più marcata, con un profilo cognitivo simile a quello dei pazienti dello spettro autistico.
Pazienti con BN hanno mostrato difficoltà nella flessibilità cognitiva, ulteriormente aggravate da una storia di sottopeso. Anche i pazienti con BED hanno dimostrato una maggiore inflessibilità cognitiva rispetto ai controlli sani, rafforzando l’idea dell’inflessibilità cognitiva come caratteristica generale dei DA.
Abilità Visuo-Spaziali e Coerenza Centrale
Le abilità visuo-spaziali sono essenziali per l’interazione con l’ambiente e la manipolazione mentale delle immagini. La coerenza centrale, ovvero la capacità di cogliere la globalità di un tutto a partire dai dettagli, appare alterata nei DA. Nei test di valutazione della coerenza centrale, le pazienti con AN mostrano una maggiore attenzione ai dettagli e un minor indice di coerenza centrale rispetto ai controlli sani. Alcuni studi hanno riscontrato un ridotto indice di coerenza centrale anche in pazienti guarite dall’AN e nelle loro sorelle sane, ma non è ancora chiaro se si tratti di un tratto stabile o di un’alterazione influenzata dalla malnutrizione.
Nelle pazienti con BN, alcuni studi hanno riscontrato difficoltà nella coerenza centrale, simile a quelle delle pazienti con AN, suggerendo una natura transdiagnostica dell’attenzione ai dettagli. I pochi studi su pazienti con BED non hanno riportato differenze significative nella coerenza centrale, ma hanno evidenziato difficoltà nella copia accurata di immagini e nella memoria visuo-spaziale.
I dati di neuroimaging sono coerenti con questi riscontri, mostrando alterazioni funzionali e strutturali nella connessione tra circuiti somatosensoriali e visuo-spaziali nelle pazienti con AN, anche a peso recuperato.
Il Ruolo della Terapia Cognitivo-Comportamentale Migliorata (CBT-E)
La Terapia Cognitivo-Comportamentale Migliorata (CBT-E), sviluppata da Fairburn e colleghi, rappresenta un gold standard nel trattamento psicologico dei disturbi del comportamento alimentare. Basata su una teoria cognitivo-comportamentale transdiagnostica, la CBT-E considera anoressia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati (NAS) come manifestazioni di un’unica categoria diagnostica, dato che condividono similitudini cognitive, comportamentali ed eziopatogeniche.
La psicopatologia dei DCA, secondo Fairburn, si articola in aspetti "specifici" (presenti solo nei DCA) e "generali" (comuni ad altre patologie psichiatriche, come disturbi dell’umore e della personalità). I disturbi alimentari sono principalmente disturbi cognitivi, caratterizzati da un’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del loro controllo, con inevitabili ripercussioni negative su tutte le aree di funzionamento.
La CBT-E si focalizza sui meccanismi chiave che mantengono il disturbo. Terapeuta e paziente lavorano insieme per identificare questi meccanismi e intervenire su ciascuno di essi attraverso tecniche cognitive e comportamentali. L’obiettivo è liberarsi dalle preoccupazioni per peso, forma corporea e controllo dell’alimentazione, modificando i meccanismi disfunzionali.
Esistono diverse versioni della CBT-E: ambulatoriale, ambulatoriale intensiva, residenziale e ambulatoriale post-ricovero, adattate alle diverse caratteristiche cliniche e all’età dei pazienti. La terapia è stata estesa anche ai pazienti più giovani e a quelli che necessitano di un trattamento in regime di ricovero. La CBT-E è stata validata in studi internazionali su tutte le categorie diagnostiche dei disturbi alimentari.
Altre Considerazioni Terapeutiche e Nuove Frontiere
Il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID) si caratterizza per la scarsità di cibo consumato o il rifiuto di determinati alimenti, senza la percezione di un’immagine corporea distorta. Può causare perdita di peso, ritardo nella crescita nei bambini, difficoltà sociali e carenze nutrizionali. La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) o il trattamento basato sulla famiglia possono aiutare i pazienti ad apprendere a mangiare normalmente e a ridurre l’ansia legata al cibo.
Le funzioni esecutive, ovvero le abilità di gestione di sé e l’uso delle risorse cognitive per raggiungere obiettivi, sono un’altra area di interesse. Studi sperimentali hanno verificato l’efficacia di un training delle funzioni esecutive nelle persone con obesità, determinando un miglioramento nell’inibizione e una conseguente diminuzione dell’alimentazione in eccesso.
Il "rimuginio" (worry, rumination, brooding, repetitive thinking) è definito come una catena di pensieri e immagini incontrollabili e ripetitive focalizzate su emozioni e sintomi negativi, sulle loro cause e conseguenze. Una meta-analisi ha evidenziato una correlazione significativa tra il "Repetitive Negative Thinking" (RNT) e la sintomatologia dei disturbi alimentari, con livelli maggiori di RNT nei pazienti con DA rispetto alla popolazione generale. Il RNT può agire come trigger e mantenitore di stati emotivi negativi, e la sua associazione con i sintomi alimentari sembra essere più forte nell’anoressia nervosa rispetto alla bulimia nervosa e al BED.
La ricerca continua a esplorare nuove strategie terapeutiche, come l'esposizione con prevenzione della risposta per affrontare l'aumentata reattività agli stimoli associati al cibo. Questa procedura consiste nell'esporre i soggetti a stimoli (visivi, olfattivi, gustativi, contestuali) che anticipano l'alimentazione in eccesso, con l'obiettivo di ridurre il desiderio di cibo e gli episodi bulimici.
Infine, le alterazioni cognitive, come la rigidità del pensiero, i bias attentivi, le difficoltà decisionali e la ridotta flessibilità cognitiva, possono rappresentare fattori di mantenimento del disturbo, influenzando la motivazione al trattamento e la resistenza al cambiamento. Alcuni di questi deficit sono indipendenti dallo stato di malattia e persistono anche dopo il miglioramento clinico, rendendo il funzionamento cognitivo un aspetto cruciale del trattamento integrato dei disturbi alimentari.
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