La valutazione neuropsicologica si avvale di una vasta gamma di strumenti per indagare le funzioni cognitive. Tra questi, i test di copia di disegni occupano un posto di rilievo, offrendo preziose informazioni sulle capacità visuo-spaziali, prassiche e costruttive di un individuo. Questi test, presenti in diverse forme e inclusi in batterie più ampie, permettono di esaminare l'abilità di riprodurre modelli bidimensionali, ricostruendo una struttura grafica a partire dalle sue componenti, mantenendo corretti tutti gli elementi, le proporzioni e i rapporti spaziali.
Test di Copia di Disegni: Un Esame Classico e Diffuso
Il test di copia di disegni è un esame neuropsicologico classico e ampiamente utilizzato. La sua essenza risiede nella richiesta al paziente di ricopiare un modello grafico. Questo processo consente di valutare non solo la precisione della riproduzione, ma anche la capacità di pianificazione motoria, l'organizzazione spaziale e la percezione visiva.
All'interno di diversi protocolli neuropsicologici, la richiesta di copiare disegni è una componente frequente. Ad esempio, il Mini-Mental State Examination (MMSE) include la copia di pentagoni. Il Montreal Cognitive Assessment (MoCA) e l'ACE-R (Addenbrooke's Cognitive Examination-Revised) richiedono la copia di cubi. L'Esame Neuropsicologico Breve 2 (ENB-2), una batteria di screening per la fascia d'età compresa tra i 15 e i 96 anni, prevede la copia della rappresentazione di una casa.
Il test di copia di disegni, come descritto nel manuale di Spinnler e Tognoni, presenta al paziente una tavola per volta con un modello da ricopiare nella parte inferiore dello stesso foglio. Questo metodo è particolarmente utile per evidenziare il fenomeno del "closing-in", ovvero l'accostamento al modello, per cui una parte o l'intera copia viene eseguita ricalcando o sovrapponendosi al disegno originale. La consegna standard è: "Vede questa figura, la copi nella parte inferiore del foglio", con l'indicazione di dove eseguire il compito.
Il Test di Aprassia Costruttiva, in particolare, presenta un range di punteggio da 0 a 14, con un cut-off di 8. La valutazione richiede una correzione per età (40-85 anni) e livello di scolarità (3-17 anni), seguita da una conversione in punteggi equivalenti (PE).
La Copia di Disegni nei Casi Clinici: Analisi di Esempi
L'applicazione di questi test emerge chiaramente nell'analisi di casi clinici che presentano disturbi del neurosviluppo. Questi disturbi sono caratterizzati da disarmonie e ritardi nello sviluppo, difficoltà linguistiche, problematiche motorie e cognitive, talvolta accompagnate da difficoltà relazionali.
Caso A: Un bambino di prima elementare, pur mostrando interesse per l'ambiente e manipolando gli oggetti in modo finalistico, presenta difficoltà nel racconto di eventi. Nell'ambito dell'equilibrio e della coordinazione, sia statica che dinamica, si notano deficit. Il bambino è poco coordinato, impreciso nei cambi di posizione, e manifesta lievi sincinesie buccali, movimenti associati agli arti superiori e tremori, specialmente quando il compito richiede maggiore attenzione. L'oculomozione rivela una convergenza dell'occhio sinistro, con movimenti a volte anticipati o persi nel controllo. Nei movimenti delle mani e delle dita, si osserva una fluidità e precisione ridotte, specialmente in compiti di opposizione e nel "pianotages" (sequenza di movimenti delle dita), e negli item che richiedono attenzione all'ordine di esecuzione. Le prove di sequenzialità, che implicano l'integrazione del movimento di braccia e gambe, risultano deficitarie, così come l'esecuzione di sequenze di figure geometriche in ordine inverso. Le abilità grafo-motorie mostrano difficoltà nella grafia, con un tratto non lineare e interrotto, e un'inadeguata percezione dello spazio. Nella prova del "griffonages", il tratto è marcato, a volte interrotto, con difficoltà nel rispettare la linea e l'occupazione dello spazio del foglio. Le abilità manuali, come i gesti transitivi, sono compromesse, specialmente nelle prove che richiedono la rotazione del polso, che risulta impacciata e poco fluida (es. temperare una matita, avvitare un bullone, sciogliere nodi). I gesti simbolici necessitano di supporto visivo e sono imprecisi. Il disegno della casa è ben realizzato dal punto di vista ideomotorio, con elementi adeguati. Il disegno spontaneo è idealtistico, nonostante le difficoltà di verbalizzazione del contenuto. Nel gioco, il bambino mostra condotta esplorativa e manipolazione, ma difficoltà nella costruzione di sequenze di gioco complesse, in particolare nel gioco simbolico, dove non associa gioco e dialogo spontaneamente. Non manifesta gioco stereotipato o isolamento, ed è in grado di giocare da solo richiedendo la partecipazione dell'adulto. La sua performance nel protocollo 6/7 (fascia d'età 7-8 anni) lo colloca tra un livello scarso e medio-basso, nonostante un numero di errori superiore a quello consentito.
Caso B: Un bambino nato a termine, con lieve distress respiratorio, presenta un ritardo nell'acquisizione delle tappe neuromotorie. Nonostante una gravidanza normodecorsa, la sua deambulazione autonoma è iniziata intorno ai 18 mesi, e il controllo sfinterico non era ancora raggiunto a 4 anni. Presenta un'alimentazione selettiva. Sembra "nel suo mondo" quando non impegnato nei compiti, necessitando di richiami all'attenzione. L'equilibrio statico e dinamico sono deficitarii; salta a piedi uniti, sta su una gamba con appoggio, sale e scende le scale senza appoggio. La prestazione è sotto il 5° percentile. I movimenti delle mani e delle dita sono poco fluidi e imprecisi, con difficoltà nei compiti di opposizione e nel "pianotages", e negli item che richiedono attenzione all'ordine di esecuzione. La sequenzialità presenta difficoltà nell'integrazione dei movimenti di braccia e gambe, e nell'esecuzione di sequenze di figure geometriche. La coordinazione dinamica è compromessa, con difficoltà nel saltare ostacoli, correre e calciare una palla. Le abilità grafo-motorie mostrano difficoltà nella grafia, nonostante una copia adeguata di figure geometriche (eccetto il rombo). Il tratto grafico è immaturo, interrotto, con inadeguata percezione dello spazio. Nella prova del "griffonages", il tratto è marcato, a volte interrotto, con difficoltà nel completare la sequenza. Le abilità manuali, come i gesti transitivi, presentano difficoltà nella rotazione del polso, procedendo a volte per tentativi ed errori. Le abilità prassico-costruttive mostrano difficoltà con i cubi e nella tridimensionalità, ma anche con le prove bidimensionali (bastoncini), specialmente nella collocazione spaziale. Il disegno del bambino include dettagli adeguati, ma manca il vestiario e gli arti sono bidimensionali; la realizzazione grafica è immatura. Riferisce incapacità nell'uso delle forbici. Nel gioco, mostra condotta esplorativa e manipolazione, prediligendo giochi strutturati. Si interessa alle attività di gruppo, ma presenta difficoltà nel gioco simbolico. Il punteggio ottenuto nel protocollo 7/8 (fascia d'età 7-8 anni) è di 56,1, collocandosi in un livello medio, con errori relativi a frasi relative, avversative e finali. Risponde in modo errato alle domande, facendo riferimento solo alle parti finali del racconto.
Caso C: Un bambino nato a termine con lieve distress respiratorio, frequenta un centro riabilitativo per ritardo nell'acquisizione delle tappe neuromotorie. Presenta stati d'ansia da prestazione con tremolii e movimenti non finalizzati, specialmente in attività grafomotorie e di motricità fine. L'equilibrio è deficitario, con difficoltà nel saltare su un piede solo e nell'alternare i cambi di posizione. Il controllo posturale è scarso, rendendo le prove approssimative. L'oculomozione presenta imprecisioni e incompletezze in alcuni movimenti schematici con autocomando. I movimenti delle mani e delle dita sono imprecisi e incompleti, con difficoltà nell'opposizione al pollice in sequenza alternata. L'esecuzione dello schema motorio è lenta e poco fluida. Riesce a eseguire la prova del nodo con aiuto verbale. Nell'uso delle forbici, tende alla pronazione, con polso non allineato. L'avvitamento di un bullone è limitato e non continuativo. I gesti simbolici si collocano tra il 25°-50° percentile. La ricostruzione di figure geometriche è limitata a quadrato e rettangolo. Trova difficoltà nell'esecuzione di prove con bastoncini su comando verbale, senza modello. Utilizza la mano destra con presa a tripode, aiutandosi con la sinistra. Esegue correttamente prove con blocchetti/cubi su modello figurato. Possiede buone capacità visive (77° percentile), ma grandi difficoltà motorie (sotto il 1° percentile). Impugna lo strumento con presa pluridigitale, con tratto grafico poco marcato e flebile. Necessita di facilitatori per le abilità grafo-motorie, ideomotorie e di organizzazione spaziale. Gli schemi di figura umana e casa non sono stabili. La povertà grafica richiede sollecitazioni per ampliare i progetti grafici. Il gioco non è funzionale né organizzato.
Neuropsicologia, aggiornamento sulla testistica (nuovi test, tarature aggiornate) - Andrea Brugnolo
La Struttura dei Test di Copia di Disegni
La struttura tipica di questi test prevede una serie di disegni di crescente difficoltà. Il paziente viene presentato con un modello, spesso una figura geometrica semplice o complessa, e deve riprodurla nello spazio designato sul foglio.
Nel test di Copia di Disegni con elementi di programmazione (CDP), vengono assegnati punti per ogni linea completata. Ad esempio, nella copia della casa, la porta è considerata un tratto unico insieme alla base. Tratti grafici errati non vengono conteggiati ai fini del punteggio.
È importante notare che il fenomeno del "closing-in" comporta l'assegnazione di 0 punti per quella figura specifica. Questo fenomeno, in cui la copia viene eseguita ricalcando o sovrapponendosi al modello, indica una marcata difficoltà nell'organizzazione spaziale e nella pianificazione del movimento.
Interpretazione dei Risultati e Punteggi Equivalenti
L'interpretazione dei risultati dei test di copia di disegni richiede un'attenta considerazione di diversi fattori. Oltre al punteggio grezzo, è fondamentale analizzare la qualità dell'esecuzione: la presenza di errori, la precisione delle linee, la proporzionalità degli elementi, l'organizzazione spaziale e la presenza di fenomeni come il "closing-in".
I punteggi equivalenti (PE) sono uno strumento cruciale per standardizzare i risultati. Essi permettono di confrontare la prestazione di un individuo con quella di un gruppo di riferimento della stessa età e livello di scolarità. Questo approccio consente di determinare se la performance del paziente rientra nei limiti attesi per la sua fascia demografica o se indica una compromissione significativa.
Il Ruolo dei Test di Copia di Disegni nella Valutazione Globale
I test di copia di disegni, pur essendo strumenti specifici, sono parte integrante di una valutazione neuropsicologica più ampia. I loro risultati devono essere interpretati in correlazione con quelli ottenuti da altri test che valutano diverse funzioni cognitive, come la memoria, l'attenzione, il linguaggio e le funzioni esecutive.
Ad esempio, le difficoltà nella copia di disegni possono essere associate a deficit in diverse aree:
- Aprassia costruttiva: Difficoltà nell'organizzazione spaziale e nella pianificazione motoria necessarie per costruire un disegno.
- Deficit visuo-spaziali: Problemi nella percezione delle relazioni spaziali tra gli elementi del modello.
- Compromissione delle funzioni esecutive: Difficoltà nella pianificazione, nell'organizzazione e nell'esecuzione di un compito complesso.
- Deficit attentivi: Incapacità di mantenere l'attenzione sui dettagli del modello e sulla propria esecuzione.
Connessioni con Altri Test Neuropsicologici
La valutazione delle capacità grafiche si estende oltre la semplice copia di figure. Altri test esaminano abilità correlate:
- Test di disegno spontaneo: Valuta la capacità di produrre un disegno senza un modello, riflettendo la rappresentazione mentale e l'organizzazione concettuale.
- Test di abilità manuali e gestuali: Esaminano la fluidità, la precisione e la sequenzialità dei movimenti delle mani e delle dita, sia per gesti transitivi (uso di oggetti) che simbolici (gesti con significato).
- Test di sequenzialità: Valutano la capacità di eseguire movimenti o compiti in un ordine specifico.
La comprensione di queste interconnessioni è fondamentale per ottenere un quadro completo delle capacità cognitive di un individuo e per formulare una diagnosi accurata e un piano di intervento efficace.
Considerazioni sui Test di Matrici Progressive di Raven
Sebbene i test di copia di disegni si concentrino sulla riproduzione di modelli grafici, è utile menzionare strumenti correlati che valutano il ragionamento visuo-percettivo, come le Matrici Progressive di Raven. Questo test, originariamente pubblicato nel 1938, utilizza forme geometriche universali per misurare l'"attitudine educativa" di Spearman, ovvero la capacità di dare un senso al disordine e di cogliere nuove intuizioni. I test di Raven sono particolarmente utili per valutare individui con difficoltà linguistiche o che non conoscono la lingua utilizzata. L'interpretazione dei punteggi di Raven può includere l'età equivalente, che indica l'età media in cui un determinato punteggio viene più frequentemente ottenuto. La comprensione di questi diversi strumenti e dei loro scopi complementari è essenziale nella pratica neuropsicologica.
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