I Disturbi Specifici dell'Apprendimento (DSA) rappresentano una categoria diagnostica complessa all'interno dei disturbi del neurosviluppo, come delineato nel DSM-5. Questi disturbi impattano specifici domini delle abilità scolastiche, richiedendo un'attenzione particolare nella diagnosi e nella gestione. L'obiettivo di questo articolo è fornire un'analisi dettagliata dei codici DSA presenti nel DSM-5, esplorando le loro implicazioni, le sfide diagnostiche e le differenze rispetto ad altri sistemi di classificazione.
Comprendere i Disturbi Specifici dell'Apprendimento: Definizione e Criteri
Il DSM-5 definisce i DSA come "deficit specifici dell’abilità di un individuo di percepire o elaborare informazioni in maniera efficiente e accurata". È fondamentale sottolineare che tali deficit si manifestano quando le esigenze di apprendimento o le procedure di valutazione superano le capacità dell'individuo, anche con sforzi straordinari. Per una diagnosi accurata, è necessario che questi deficit siano evidenti solo in situazioni in cui le barriere non possono essere superate da strategie compensatorie.
La definizione nel DSM-5 mira a tutelare un maggior numero di individui, ma comporta anche il rischio di un aumento delle diagnosi, con la conseguente "etichettatura" di un maggior numero di bambini. Per ovviare a questi rischi, è cruciale mantenere un elevato rigore nell'applicazione dei criteri diagnostici e un controllo costante delle diagnosi, anche attraverso indagini epidemiologiche.
Le abilità compromesse devono essere significativamente al di sotto delle aspettative per l'età cronologica dell'individuo. Il manuale sottolinea che l'esordio dei DSA avviene tipicamente prima dei 17 anni, sebbene possano manifestarsi anche in età successive, specialmente in presenza di strategie compensatorie efficaci, un alto livello intellettivo o consistenti supporti ambientali che mascherano le difficoltà fino a quando la complessità dei compiti non aumenta in modo significativo.
Specificità dei DSA nel DSM-5: Lettura, Scrittura e Calcolo
Il DSM-5 introduce una maggiore specificità nella valutazione dei DSA, distinguendo tra diverse aree di compromissione.
Compromissione della Lettura (Dislessia)
Nel DSM-5, la dislessia è codificata come "Disturbo specifico dell'apprendimento con compromissione della lettura" (codice 315.00). Questa definizione estende la valutazione oltre la semplice accuratezza e velocità di decodifica, includendo anche la comprensione del testo. Questo approccio riconosce che la difficoltà nella lettura non si limita alla capacità di leggere parole, ma abbraccia la comprensione del significato di quanto letto.
Il DSM-5 distingue ulteriormente la compromissione della lettura in base a:
- Accuratezza e velocità nella decodifica di lettura: difficoltà nel riconoscere le parole e nel leggerle fluentemente.
- Comprensione di quanto si legge: difficoltà nel cogliere il significato del testo, le relazioni tra le idee, le inferenze e i significati più profondi.
È importante notare che non esiste un codice diagnostico specifico per il disturbo della comprensione del testo isolato. Tuttavia, il DSM-5 permette di utilizzare l'etichetta diagnostica della dislessia in caso di compromissione della comprensione, anche in assenza di un disturbo primario della decodifica, purché sia soddisfatto il criterio diagnostico A2 ("Difficoltà nella comprensione del significato di ciò che viene letto").
Nell'ICD-10, al codice F81.0 ("Disturbo specifico della lettura o dislessia"), si legge che "vi possono anche essere deficit della comprensione della lettura, evidenziati da: a) un'incapacità di ricordare le cose lette; b) un'incapacità di trarre conclusioni o inferenze dal materiale letto; c) l'uso di conoscenze di carattere generale piuttosto che dell'informazione derivante dalla lettura, nel rispondere a quesiti su una storia letta".
Compromissione dell'Espressione Scritta
Per quanto riguarda l'espressione scritta, il DSM-5 richiede la specificazione delle difficoltà in relazione a tre ambiti distinti:
- Accuratezza nello spelling: difficoltà nella corretta ortografia delle parole.
- Grammatica e punteggiatura: difficoltà nell'applicazione delle regole grammaticali e nell'uso della punteggiatura.
- Chiarezza ed organizzazione dell'espressione scritta: difficoltà nel strutturare il testo in modo logico e coerente, esprimendo idee in modo chiaro.
Questo approccio contrasta con l'ICD-10, dove una diagnosi di dislessia potrebbe escludere una diagnosi di disturbo della scrittura. Il DSM-5, al contrario, permette di registrare e codificare separatamente tutte le difficoltà riscontrate nell'espressione scritta, consentendo una maggiore diversificazione nell'accesso alle risorse e agli interventi riabilitativi.
Compromissione del Calcolo (Discalculia)
Il DSM-5 codifica la discalculia come "Disturbo specifico dell'apprendimento con compromissione del calcolo" (codice 315.01). Questo disturbo include difficoltà nel concetto di numero, nella memorizzazione di fatti aritmetici, nel calcolo accurato o fluente, e nel ragionamento matematico corretto.
A differenza del DSM-5, il manuale diagnostico ICD-10 (codice F81.2) definisce il disturbo come "Disturbo specifico delle abilità aritmetiche o discalculia", senza specificare differenziazioni tra le diverse tipologie di disturbo, considerando sia le difficoltà nel senso del numero sia quelle nel calcolo.
Le difficoltà pratiche che incontra un bambino con discalculia evolutiva possono variare ampiamente e includono, ad esempio, problemi nel riconoscere simboli numerici, nel comprendere quantità, nel memorizzare fatti aritmetici, e nell'eseguire operazioni di base.
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Sfide Diagnostiche e Considerazioni Critiche
Il DSM-5 introduce nuovi approcci e solleva importanti questioni relative alla diagnosi dei DSA.
Emergenza Tardiva del Disturbo e Screening
Il DSM-5 riconosce che i DSA possono manifestarsi anche durante la scuola secondaria. Questo implica la necessità di estendere lo screening anche alle scuole di ordine superiore, garantendo una maggiore tutela a ragazzi che in passato potevano non ricevere una diagnosi e, di conseguenza, un supporto adeguato.
Per affrontare questo aspetto, è fondamentale dotarsi di strumenti diagnostici sensibili, che, pur essendo parziali, possano confermare la storia clinica dell'individuo. Ad esempio, se un sedicenne riferisce difficoltà suggestive di DSA ma queste non trovano riscontro nella sua storia pregressa, potrebbe essere più orientato verso un disturbo d'ansia. L'emergenza del disturbo è sempre legata a un aumento delle difficoltà del compito, pertanto è necessario poter rintracciare nel passato delle difficoltà pregresse, anche se attenuate o compensate. Una registrazione delle abilità nel corso degli anni scolastici potrebbe essere di grande aiuto.
Questo approccio permette di diagnosticare anche le forme compensate del disturbo, ma richiede un'attenta valutazione per evitare diagnosi errate.
Diagnosi Differenziale e Confusione tra Disturbi
Una delle sfide principali è la diagnosi differenziale, ovvero la capacità di discriminare un DSA da altri disturbi dello sviluppo. Questo diventa particolarmente complesso per l'espressione scritta e il ragionamento matematico, meno chiari rispetto alla comprensione della lettura, per cui esistono strumenti diagnostici più affidabili.
Inoltre, vi è il rischio che la diagnosi di DSA venga preferita dai genitori rispetto ad altre diagnosi concomitanti (come l'autismo), comportando una dispersione e genericità nei percorsi diagnostici e di intervento. Questo è particolarmente rilevante quando si considerano i disturbi ad emergenza tardiva e la necessità di screening anche nelle scuole superiori.
Il Concetto di Discrepanza e il Funzionamento Intellettivo Limite
Il DSM-5 abolisce il concetto di discrepanza, ovvero la necessità di dimostrare una differenza significativa tra il livello intellettivo generale e le prestazioni specifiche nelle abilità scolastiche. In Italia e in Europa, questo criterio non è mai stato ampiamente utilizzato, privilegiando invece il criterio di esclusione: per porre diagnosi di DSA, non deve esserci ritardo mentale (QI inferiore a 70).
Il DSM-5 include il Funzionamento Intellettivo Limite (FIL), con un QI compreso tra 70 e 85. Sebbene questo possa ampliare la possibilità di diagnosi, vi è il rischio di focalizzare eccessivamente sui DSA in termini di abilità specifiche piuttosto che sulla comprensione globale. Pertanto, una descrizione dettagliata del profilo cognitivo e funzionale rimane essenziale.
Il Ruolo del Funzionamento Adattivo
Un aspetto cruciale sottolineato dal DSM-5 è che, oltre alla caduta nei test specifici, deve essere compromesso il funzionamento adattivo. Questo significa che le difficoltà devono avere un impatto significativo sulla vita quotidiana, scolastica o lavorativa dell'individuo. Nelle scuole superiori e all'università, se una persona sta funzionando bene in ambito scolastico, anche in presenza di punteggi al di sotto delle due deviazioni standard nei test, non si può fare diagnosi se non vi è compromissione adattiva. Questo criterio mira a evitare di etichettare come "malati" o "diversi" individui che non necessitano di tutela.
Per i bambini più piccoli, la misurazione del disfunzionamento adattivo può essere più complessa, poiché gli strumenti disponibili sono spesso pensati per disabilità più gravi e potrebbero non cogliere la compromissione in modo adeguato.
Certificazione e Documentazione dei DSA
La certificazione DSA è un documento legale che attesta la presenza di un disturbo specifico dell'apprendimento e dà diritto all'accesso a specifiche tutele e misure previste dalla legge (in Italia, Legge 170/2010).
Diagnosi, Relazione e Certificazione: Obiettivi Diversi
È fondamentale distinguere tra diagnosi, relazione diagnostica e certificazione:
- Diagnosi: è l'atto clinico che identifica e denomina il problema, spiegandone le cause e permettendo la condivisione con la famiglia e il bambino/ragazzo.
- Relazione Diagnostica: supporta la diagnosi descrivendo in dettaglio il processo clinico, gli strumenti utilizzati, i risultati ottenuti e le conclusioni. Deve essere redatta in modo comprensibile per i non addetti ai lavori.
- Certificazione: è il documento con valore legale che attesta la presenza del disturbo e i diritti correlati.
La documentazione deve essere chiara, contenere riferimenti ai codici ICD-10 (es. F81.0 per la dislessia), e includere un profilo funzionale che descriva punti di forza e di debolezza, modalità di apprendimento, capacità di memoria, pianificazione, e aspetti emotivi e relazionali.
Strumenti Compensativi e Misure Dispensative
La certificazione deve indicare gli strumenti compensativi (es. sintesi vocale, mappe concettuali) e le misure dispensative (es. tempi aggiuntivi per le verifiche, interrogazioni programmate) suggeriti dal clinico in base al profilo di funzionamento emerso dalla valutazione. Questi strumenti e misure sono fondamentali per garantire un'equa partecipazione scolastica e per permettere allo studente di esprimere al meglio le proprie potenzialità.
Aggiornamento della Certificazione e Accordi Stato-Regioni
La certificazione DSA deve essere aggiornata al passaggio di ciclo scolastico (es. elementari-medie, medie-liceo), ma non prima di tre anni dalla precedente. L'obiettivo è creare un accordo tra il mondo scolastico e quello sanitario. Le regioni hanno recepito queste norme in modo eterogeneo, con alcune che definiscono tempi e modalità specifiche per la diagnosi e il rilascio delle certificazioni.
Conclusioni Preliminari sui DSA nel DSM-5
Il DSM-5 rappresenta un passo avanti nella comprensione e nella diagnosi dei Disturbi Specifici dell'Apprendimento, introducendo criteri più specifici e integrando la valutazione della comprensione e del funzionamento adattivo. Tuttavia, permangono sfide significative legate alla diagnosi differenziale, al rischio di sovradiagnosi e alla necessità di una comunicazione chiara ed efficace tra professionisti, scuole e famiglie. Un approccio multidisciplinare e un costante aggiornamento delle conoscenze sono essenziali per garantire un supporto adeguato a tutti gli individui con DSA.
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