Il sondino nasogastrico (SNG) è un dispositivo medico fondamentale, utilizzato in una vasta gamma di situazioni cliniche per garantire l'apporto nutrizionale, la decompressione gastrica, la somministrazione di farmaci e la rimozione di sostanze indesiderate dal tratto gastrointestinale. Questo articolo esplora in dettaglio le indicazioni, le controindicazioni, le tecniche di posizionamento, i metodi di verifica, le complicanze e le cure post-inserimento relative a questo strumento salvavita.
Definizione e Scopi del Sondino Nasogastrico
Il sondino nasogastrico è essenzialmente un tubo flessibile, comunemente realizzato in materiali sintetici come silicone o poliuretano, che viene introdotto attraverso una narice e fatto progredire fino a raggiungere lo stomaco o, in alcuni casi, l'intestino tenue. La sua versatilità lo rende uno strumento insostituibile in molteplici scenari clinici.
Tra gli scopi principali dell'inserimento di un SNG, spiccano:
- Nutrizione Enterale: Quando un paziente non è in grado di alimentarsi per via orale a causa di disfagia, ostruzioni, ridotto stato di coscienza o altre condizioni, il SNG fornisce un mezzo per somministrare nutrienti liquidi, idratazione e farmaci direttamente nel tratto gastrointestinale. Questo processo, noto come nutrizione enterale, permette di mantenere un adeguato apporto calorico e idrico, fondamentale per il recupero e il mantenimento dello stato di salute. In casi di nutrizione enterale a lungo termine, soprattutto quando si prevede che questa superi le 6-8 settimane, si considera l'opzione della Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG), una procedura chirurgica che prevede l'inserimento di un tubo direttamente nello stomaco attraverso l'addome. Il sondino nasogastrico, invece, è generalmente considerato una soluzione a breve o medio termine.
- Decompressione Gastrica: In condizioni come l'atonia gastrica, l'ileo paralitico o l'ostruzione intestinale, l'accumulo di gas e fluidi nello stomaco e nel tratto gastrointestinale può causare distensione addominale, dolore e vomito. Il SNG, in particolare i modelli come il sondino di Levin (singolo lume) o di Salem (doppio lume, che permette uno sfogo all'esterno), viene utilizzato per aspirare questi liquidi e gas, alleviando la pressione e prevenendo potenziali complicanze.
- Rimozione di Sostanze Indesiderate: Il SNG può essere impiegato per svuotare lo stomaco in caso di ingestione di sostanze tossiche, farmaci in sovradosaggio o per rimuovere sangue e coaguli in caso di sanguinamento gastrointestinale. Può anche essere utilizzato per somministrare antidoti, come il carbone attivo, o agenti di contrasto radiopachi per indagini diagnostiche.
- Raccolta di Campioni: L'aspirazione del contenuto gastrico tramite il SNG consente di ottenere campioni per analisi volte a valutare la presenza di sanguinamento, determinare il volume del contenuto acido o analizzare altre caratteristiche del secreto gastrico.
- Somministrazione di Farmaci: Per i pazienti che non possono deglutire o che sono incoscienti, il SNG rappresenta una via sicura per la somministrazione di farmaci, preferibilmente in formulazione liquida. Si raccomanda di evitare farmaci ad alta osmolarità o contenenti elevate dosi di sorbitolo, che potrebbero causare diarrea severa.
Indicazioni per l'Inserimento del Sondino Nasogastrico
Le indicazioni per l'inserimento di un SNG sono molteplici e strettamente legate alle condizioni cliniche del paziente. Oltre agli scopi già menzionati, il SNG è indicato per:
- Ripristinare un Apporto Calorico Adeguato: In pazienti con Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), grave malnutrizione o significativa perdita di peso, quando l'alimentazione orale non è sufficiente a coprire il fabbisogno calorico minimo, il SNG permette di avviare un'alimentazione controllata per prevenire o trattare la malnutrizione. Questo è particolarmente importante in pazienti con anoressia nervosa, forte restrizione alimentare o persistente rifiuto del cibo.
- Prevenire Complicanze Mediche legate alla Malnutrizione: La malnutrizione grave può portare a complicanze cardiache, squilibri elettrolitici, ipotensione, debolezza muscolare marcata e difficoltà di concentrazione. L'intervento tempestivo con il SNG mira a stabilizzare le condizioni cliniche del paziente.
- Supportare il Processo di Rimalimentazione in Sicurezza: In pazienti che necessitano di essere rialimentati dopo periodi di digiuno prolungato o malnutrizione severa, il SNG facilita un apporto nutrizionale graduale e controllato, riducendo il rischio di complicanze associate alla rialimentazione.
- Pazienti Intubati o con Rischio di Aspirazione: Nei pazienti sottoposti a intubazione endotracheale, il SNG può essere utilizzato per prevenire l'aspirazione del contenuto gastrico nelle vie respiratorie.
- Somministrazione di Liquidi in Bambini Disidratati: In pediatria, il SNG può essere impiegato per somministrare liquidi a bambini affetti da gastroenterite e disidratazione.
Controindicazioni all'Inserimento del Sondino Nasogastrico
Sebbene il SNG sia uno strumento prezioso, esistono controindicazioni assolute e relative al suo inserimento:
Controindicazioni Assolute
- Gravi Traumi Maxillo-Facciali: In presenza di fratture estese o gravi lesioni nella regione maxillo-facciale, l'inserimento del SNG può essere pericoloso e rischiare di causare ulteriori danni o penetrazione endocranica.
- Ostruzione Nasofaringea o Esofagea: La presenza di un blocco fisico nelle cavità nasali, nella faringe o nell'esofago impedisce il corretto passaggio del sondino.
- Anomalie Esofagee: Condizioni come recenti ingestioni di sostanze caustiche, diverticoli esofagei o stenosi dell'esofago rappresentano un alto rischio di perforazione esofagea durante l'inserimento del sondino.
Controindicazioni Relative
- Disturbi della Coagulazione non Corretti: Pazienti con gravi disturbi della coagulazione o che assumono anticoagulanti ad alte dosi possono presentare un aumentato rischio di sanguinamento durante o dopo l'inserimento del sondino. In questi casi, è fondamentale correggere il disturbo della coagulazione prima di procedere.
- Intervento Esofageo Recente: Interventi chirurgici recenti sull'esofago, come il bendaggio esofageo, richiedono un'attenta valutazione e discussione con il chirurgo curante prima di tentare il posizionamento del SNG.
- Varici Esofagee: Sebbene in passato considerate una controindicazione assoluta, le varici esofagee non sembrano comportare un aumento significativo del rischio di complicanze emorragiche con l'inserimento del SNG, secondo le evidenze attuali.
Materiali e Caratteristiche del Sondino Nasogastrico
Per l'uso nutrizionale nell'adulto, il sondino nasogastrico deve essere realizzato in silicone o poliuretano. Questi materiali sono preferibili al PVC, indicato solo per impieghi molto brevi (massimo due settimane), in quanto più resistenti all'acido gastrico e quindi più durevoli. Il sondino deve essere morbido, flessibile e di un diametro compreso tra 8 e 12 French (Fr). Un diametro maggiore (14 Fr o più) è generalmente riservato alla decompressione gastrica o per brevi periodi. I sondini per l'alimentazione enterale sono spesso radio-opachi, per facilitarne la visualizzazione radiografica, e dotati di un singolo lume. Alcuni sondini, specialmente quelli più piccoli e flessibili destinati all'intestino tenue, richiedono l'uso di guide metalliche o mandrini per irrigidirli durante l'inserimento.
Tecniche di Posizionamento del Sondino Nasogastrico
Il posizionamento del sondino nasogastrico è una procedura che richiede precisione e attenzione per garantire la sicurezza del paziente.
Posizionamento del Paziente
Il paziente dovrebbe essere posizionato in posizione eretta, con la testa leggermente flessa in avanti (posizione "di sniffing" o di annusamento). Se il paziente non è in grado di sedersi in posizione eretta, può essere posizionato in decubito laterale sinistro. Nel caso di pazienti ventilati meccanicamente e intubati, la protezione delle vie aeree consente il posizionamento del SNG anche in posizione supina.
Preparazione e Inserimento
- Preparazione: Indossare camice, guanti e visiera protettiva. Verificare la pervietà di ciascuna narice chiedendo al paziente di respirare attraverso una narice mentre l'altra viene chiusa. Osservare visivamente le narici per eventuali ostruzioni. Posizionare un asciugamano o un lenzuolino sul torace del paziente.
- Anestesia Locale: Spruzzare un anestetico locale (come benzocaina o lidocaina) nella narice scelta e nella faringe almeno 5 minuti prima dell'inserimento per ridurre il disagio. L'uso di uno spray vasocostrittore (come fenilefrina o oximetazolina) può ulteriormente facilitare il passaggio riducendo il gonfiore delle mucose nasali.
- Misurazione della Lunghezza: Stimare la lunghezza necessaria per raggiungere lo stomaco misurando la distanza dal lobo dell'orecchio o dall'angolo della mandibola fino alla punta dello sterno (processo xifoideo), aggiungendo circa 15 cm. Segnare questa lunghezza sul sondino.
- Lubrificazione: Lubrificare l'estremità distale del sondino nasogastrico.
- Inserimento: Inserire delicatamente la punta del sondino nella narice scelta, dirigendolo posteriormente e poi inferiormente, seguendo il pavimento della cavità nasale e passando sotto il turbinato nasale. Si dovrebbe avvertire una lieve resistenza mentre il sondino avanza attraverso la rinofaringe posteriore.
- Deglutizione: Quando il sondino raggiunge la faringe, chiedere al paziente di prendere un sorso d'acqua attraverso una cannuccia e di deglutire. Il movimento di deglutizione aiuta a guidare il sondino nell'esofago. Continuare a far avanzare il sondino durante le deglutizioni fino alla profondità predeterminata.
INSERIMENTO DI UN SNG - Infermieristica Miulli
Verifica del Corretto Posizionamento
La verifica del corretto posizionamento del sondino nasogastrico è cruciale per prevenire complicanze potenzialmente gravi come l'aspirazione polmonare. Esistono diversi metodi, alcuni dei quali più affidabili di altri:
- RX Torace: Il controllo radiologico è considerato il "gold standard" per confermare definitivamente la posizione del sondino nello stomaco. È altamente raccomandato, specialmente se il sondino sarà utilizzato per infondere sostanze come mezzi di contrasto o alimenti liquidi.
- Aspirazione di Secreto Gastrico: L'aspirazione di succo gastrico tramite una siringa da 60 mL è un indicatore comune di posizionamento nello stomaco. Tuttavia, è importante notare che a volte nessun contenuto gastrico può essere aspirato anche quando il sondino è correttamente posizionato.
- Misurazione del pH dell'Aspirato: La misurazione del pH dell'aspirato gastrointestinale è ritenuta un buon indicatore di corretto posizionamento. Se il pH è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino è probabilmente nello stomaco, poiché le secrezioni polmonari hanno un pH più elevato (da 6,74 a 8,36).
- Valutazione del Colore e della Consistenza dell'Aspirato: Il secreto gastrico è tipicamente verdastro (per reflusso biliare) con sedimenti marroncini, o incolore con filamenti biancastri. Sebbene questo metodo sia ampiamente utilizzato, le opinioni sulla sua affidabilità sono discordanti. Secreto gastrico giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale. Il secreto intestinale è generalmente più trasparente e può apparire striato di bile.
- Associazione pH e Bilirubina: L'associazione della rilevazione del pH con la determinazione della concentrazione di bilirubina nell'aspirato rende il metodo più affidabile. Nell'albero respiratorio non è possibile trovare valori di pH associati a quantità di bilirubina superiori a 5 mg/dl.
- Valutazione della CO2 (Capnografia): L'uso di sistemi di valutazione della CO2, tramite lettura continua o indicatore colorimetrico, è descritto come un metodo valido ed efficace, non invasivo e relativamente sicuro per il paziente.
- Auscultazione dell'Aria (Whoosh Test): Questa manovra, che prevede l'insufflazione di aria (20-30 mL) e l'auscultazione con stetoscopio sotto l'ipocondrio sinistro per sentire un soffio d'aria, è la pratica più utilizzata ma è considerata assolutamente inaffidabile e non sicura da molte fonti, a causa dell'elevato rischio di malinterpretazione dei rumori (rumori intestinali o toracici possono essere confusi). Pertanto, il suo utilizzo esclusivo è sconsigliato. L'auscultazione del passaggio d'aria o l'immersione dell'estremità in acqua non sono raccomandati.
- Sondini con Sensore Magnetico o Luce Elettrica: Alcuni sondini più moderni sono dotati di un sensore magnetico all'estremità distale e una piccola luce elettrica all'estremità prossimale. Utilizzati con una guida magnetica esterna, aiutano a dirigere il sondino nel tubo digerente.
È fondamentale sottolineare che l'auscultazione dell'aria, pur essendo diffusa, è un metodo con un alto potenziale di falsi positivi (dovuti alla presenza di aria nello stomaco) o falsi negativi (dovuti a ostruzione del sondino).
Gestione Post-Inserimento e Cure
Una volta posizionato correttamente il sondino, è necessario adottare specifiche misure di cura per garantirne il corretto funzionamento e prevenire complicanze:
- Lavaggio del Sondino: Le piccole sonde, come quelle per l'alimentazione intestinale, devono essere sciacquate con 20-30 mL di acqua almeno 2-3 volte al giorno e ogni volta che si interrompe o riprende la nutrizione, per prevenire ostruzioni.
- Posizione del Paziente: Nei pazienti in nutrizione enterale, la testiera del letto deve essere sollevata di almeno 30° per ridurre il rischio di soffocamento e aspirazione.
- Somministrazione della Nutrizione e dei Farmaci: La nutrizione deve essere somministrata secondo la prescrizione medica. Per i farmaci, si preferiscono le formulazioni liquide.
- Controllo del Ristagno Gastrico: La valutazione del ristagno gastrico indica la corretta posizione del sondino e fornisce informazioni sullo svuotamento gastrico. L'entità del residuo non dovrebbe superare i 200 ml per due volte consecutive. La reintroduzione del ristagno può favorire l'ostruzione e la contaminazione; non va reintrodotto se ematico o biliare.
- Idratazione: Oltre alle calorie, è fondamentale garantire un'adeguata idratazione. Le linee guida raccomandano 25-35 ml di acqua per chilogrammo di peso corporeo al giorno.
- Igiene: La pulizia del sito di inserzione e la gestione delle cure igieniche sono importanti per prevenire infezioni.
Complicanze dell'Inserimento e della Gestione del Sondino Nasogastrico
Nonostante le precauzioni, possono verificarsi diverse complicanze associate all'inserimento e alla gestione del SNG:
- Trauma Nasofaringeo: Irritazione, sanguinamento o lesioni della mucosa nasale o faringea.
- Sinusite e Mal di Gola: Infiammazione dei seni paranasali o della gola.
- Aspirazione Polmonare (Polmonite da Ab ingestis): La complicanza più temibile, che si verifica quando il contenuto gastrico o le secrezioni entrano nelle vie respiratorie, soprattutto in pazienti con ridotto stato di coscienza o deficit neurologici.
- Emorragia o Perforazione: Lesioni traumatiche dell'esofago o dello stomaco.
- Penetrazione Endocranica o Mediastinica: Complicanze molto rare ma estremamente gravi, che possono verificarsi in presenza di traumi maxillo-facciali che danneggiano la lamina cribrosa.
- Ostruzione del Sondino: Causata da residui alimentari, muco o coaguli.
- Dislocazione del Sondino: Il sondino può spostarsi dalla sua posizione originale, aumentando il rischio di complicanze.
- Mucosite del Cavo Orale: Infezioni o infiammazioni della mucosa orale, che possono verificarsi in pazienti con neoplasie o in stato di malnutrizione.
Ruolo dell'Infermiere
L'infermiere riveste un ruolo fondamentale nell'assistenza domiciliare e ospedaliera ai pazienti portatori di SNG o PEG. Le sue responsabilità includono la corretta somministrazione della nutrizione e dei farmaci, la gestione delle cure igieniche, la prevenzione delle complicanze e il monitoraggio dei parametri vitali del paziente. L'infermiere deve essere attento ai segnali di possibili complicanze, come tosse persistente, febbre, difficoltà respiratorie, dolore o infiammazione nella zona del naso, e intervenire prontamente. La pianificazione dell'assistenza e il confronto periodico con il team sanitario sono essenziali per garantire un'assistenza di qualità.
In conclusione, il sondino nasogastrico è uno strumento medico di grande importanza, la cui corretta gestione richiede una profonda conoscenza delle sue indicazioni, controindicazioni, tecniche di posizionamento e potenziali complicanze. L'accuratezza nella verifica del posizionamento e la scrupolosa aderenza ai protocolli di cura sono imperativi per garantire la sicurezza e il benessere del paziente.
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