L'infanzia rappresenta una fase cruciale per lo sviluppo psicologico e relazionale di un individuo. Durante questo periodo, le esperienze vissute, in particolare quelle legate alle interazioni familiari, hanno un impatto profondo e duraturo sulla salute mentale. Il maltrattamento e la trascuratezza nell'infanzia sono fenomeni complessi che possono lasciare cicatrici emotive e comportamentali significative, spesso manifestandosi in disturbi psicologici che possono perdurare nell'età adulta. La comprensione e la diagnosi di tali problematiche richiedono strumenti diagnostici precisi e aggiornati, come quelli forniti dal Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM). Questo articolo si propone di esplorare l'evoluzione della classificazione e della comprensione del maltrattamento e della trascuratezza infantile, focalizzandosi sulle differenze tra il DSM-IV e il DSM-5, con particolare attenzione all'impatto sulla diagnosi e sulla psicodinamica di tali disturbi.
La Classificazione del Maltrattamento e della Trascuratezza nel DSM-5
Il DSM-5 (APA, 2013) ha segnato un passo avanti significativo nell'inclusione dei disturbi da stress post-traumatico in campo infantile, aprendo una finestra importante per quanto riguarda i disturbi relazionali all'interno della famiglia e, in particolare, nell'ambito della relazione genitore-figlio. Tuttavia, è importante sottolineare che i problemi relazionali sono stati collocati nel Capitolo "Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione o che possono influenzare la diagnosi". Questo significa che non sono considerate diagnosi specifiche, ma piuttosto condizioni che "possono anche essere comprese nella registrazione medica come utili informazioni sulle circostanze che possono influenzare la cura del paziente, a prescindere dalla loro rilevanza nell’attuale visita".
Queste informazioni acquistano una rilevanza particolare nella ricostruzione della patologia degli adulti, nella cui anamnesi personale è possibile evidenziare una storia di abusi e/o di trascuratezza. Come è ben noto, tali esperienze sono spesso presenti nei disturbi di personalità. Sempre in questo capitolo, si fa riferimento ai problemi relazionali che riguardano in modo specifico le relazioni intime tra partner adulti e le relazioni genitore/caregiver-bambino, che hanno un impatto significativo sulla salute personale.
Più specificamente, nella sezione dedicata all’Abuso e alla Trascuratezza, si sottolinea che queste situazioni traumatiche possono interessare sia il contesto familiare - quest'ultimo, più frequentemente - sia quello extrafamiliare. In questo ambito, vengono distinti i problemi legati all’abuso fisico, che implica lesioni fisiche non accidentali nei bambini, quelli legati all’abuso sessuale, che implica atti sessuali in cui è coinvolto un bambino, e quelli legati all’abuso psicologico, che si riferisce a comportamenti non accidentali degli adulti che causano danni psicologici al bambino. Infine, viene identificata la trascuratezza psicologica, che implica atti offensivi oppure omissioni e carenze gravi da parte degli adulti nella cura dei figli, determinando una grave deprivazione dello sviluppo infantile.
Sul piano diagnostico, tuttavia, il DSM-5 colloca l’abuso e la trascuratezza all’interno del nuovo capitolo “Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti”. Questo posizionamento mette in luce, se non una patogenesi e una psicodinamica specifica degli stati traumatici, almeno una correlazione tra "eventi" traumatici e stressanti e i disturbi che ne conseguono.
Evoluzione Diagnostica: Dal DSM-IV al DSM-5
L'approccio del DSM-5, così come quello del DSM-IV, appare distante dalle teorie psicodinamiche, anche perché la prospettiva adottata nel Manuale è apparentemente ateorica e meramente descrittiva. In questo capitolo, analogamente alle teorie traumatiche del passato, come ad esempio quella iniziale dello stesso Freud, il trauma viene definito come un "evento esterno, causale, necessario per la diagnosi di Disturbo da stress post-traumatico (DSPT) e di Disturbo da stress acuto".
I criteri del DSM-5 per il disturbo da stress post-traumatico (DSPT) differiscono da quelli del DSM-IV in vari aspetti. Anzitutto, sono stati introdotti criteri che tendono ad abbassare cronologicamente le soglie diagnostiche del disturbo all’infanzia e all’adolescenza, e vengono presi in considerazione criteri aggiuntivi specifici per i bambini sotto i 6 anni che presentano questo disturbo. Il criterio relativo al fattore stressante (Criterio A) è più esplicito in riferimento agli eventi che qualificano le esperienze "traumatiche", implicando l'esposizione a morte reale o minaccia di morte, grave lesione oppure violenza sessuale. È stato eliminato il criterio A2 del DSM-IV, cioè la risposta soggettiva emotiva della persona (paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore), anche se queste emozioni vengono poi inserite nel criterio D.
Appare evidente il tentativo di valorizzare i comportamenti osservabili e evidenziabili dal clinico, mentre le risposte emotive soggettive, difficili da riconoscere, sono relativamente circoscritte, nonostante vengano poi riconosciuti fattori individuali che influenzano la risposta al trauma, quali fattori temperamentali, genetici e fisiologici (es. genere femminile, età più giovane) e fattori ambientali pre-peri e post-traumatici.
Per quanto riguarda i sintomi, mentre nel DSM-IV erano presi in considerazione 3 cluster principali (rivivere persistentemente l’evento traumatico, evitamento/intorpidimento e aumento dell’arousal), nel DSM-5 vengono definiti 4 cluster. Oltre alla presenza di uno o più sintomi intrusivi e all’evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico, si aggiunge un 4° criterio (D) caratterizzato da alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati all’evento traumatico. Quest'ultimo criterio comprende la maggior parte dei sintomi di appiattimento dell’affettività del DSM-IV, ma anche sintomi nuovi o riformulati, come ad esempio stati emotivi negativi persistenti. Per quanto riguarda il cluster finale, alterazioni della reattività e dell’arousal, comprende anche comportamento irritabile o esplosioni di rabbia e comportamento spericolato o autodistruttivo (frequenti in adolescenza).
Va segnalato che il DSPT viene esteso anche ai bambini sotto i 6 anni, per i quali viene precisato che i ricordi spontanei e intrusivi non appaiono necessariamente come spiacevoli e possono essere espressi come gioco ritualizzato. Si possono verificare anche alterazioni negative della cognitività.
Nello stesso capitolo dei “disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti” vengono anche considerati il disturbo reattivo dell’attaccamento, il disturbo da impegno sociale disinibito e i disturbi dell’adattamento. Nel DSM-5 si è scelto di riunire in un unico capitolo quadri diagnostici diversi che nel DSM-IV erano diversamente collocati. Il Disturbo da stress post-traumatico e il Disturbo da stress acuto erano, infatti, all’interno del capitolo “Disturbi d’ansia”, mentre il Disturbo reattivo dell’Attaccamento dell’Infanzia e della Prima Fanciullezza, con i suoi sottotipi Inibito e Disinibito, nel DSM-IV era all’interno del capitolo Altri Disturbi dell’Infanzia, della Fanciullezza o dell’Adolescenza.
L’elemento comune tra queste diagnosi diverse è la presenza della “sofferenza psicologica che segue l’esposizione a un evento traumatico o stressante”. Si fa anche riferimento al fenotipo, per cui si verificano variabilità individuali di fronte agli stessi eventi traumatici o stressanti. Ad esempio, possono comparire non solo sintomi basati sull’ansia o sulla paura, ma anche “sintomi anedonici e disforici, sintomi di rabbia e aggressività esternalizzate, oppure sintomi dissociativi”. In questa descrizione vi è dunque sia l’elemento causale esterno (il trauma, lo stress, ma protratto o cumulativo) che la risposta individuale (un “fenotipo” appunto, fino a parlare di “vulnerabilità neurobiologica”), che potrebbe differenziare i bambini trascurati (entro i 2 anni di età) che sviluppano il disturbo da impegno sociale disinibito.
Nel DSM-5 emerge l’esigenza di prendere in considerazione la risposta temperamentale o interna, molto vicina al quesito che si era posto Sigmund Freud nell’osservare la risposta individuale non univoca al singolo evento traumatico, rilievo che lo avrebbe portato a sviluppare successivamente la teoria pulsionale.
Per il Disturbo reattivo dell’attaccamento e il Disturbo da impegno sociale disinibito vengono posti dei limiti temporali (esordio prima dei 5 anni e dopo i 9 mesi) e la possibile concomitanza, per l’eziologia condivisa, con ritardi dello sviluppo. Si precisa, peraltro, che mentre il primo si esprime come un disturbo internalizzante con sintomatologia depressiva e comportamento ritirato, il secondo è caratterizzato da disinibizione e comportamento esternalizzante. Viene anche introdotto un elemento dimensionale di gravità: il disturbo viene infatti “specificato come grave quando il bambino presenta tutti i sintomi del disturbo, e ogni sintomo è manifestato ad un livello relativamente alto”.
Il Disturbo da impegno sociale disinibito, divenuto categoria a sé mentre nel DSM-IV era il sottotipo Disinibito del Disturbo reattivo dell’Attaccamento dell’Infanzia e della Prima Fanciullezza, viene descritto anche in adolescenza (ma non in età adulta) con compromissione delle relazioni con i pari, che risultano essere superficiali e conflittuali, e comportamento indiscriminato.
Un aspetto interessante che caratterizza il DSM-5 è l’eliminazione del Capitolo Diagnostico presente nel DSM-IV “Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell’Infanzia, nella Fanciullezza o nell’Adolescenza”, i quali vengono assorbiti all’interno delle categorie dei Disturbi. Anche se non è esplicitato, teoricamente, nel Manuale del DSM-5 si può supporre che tale scelta sia stata motivata dalla possibile continuità tra i disturbi dell’infanzia e quelli delle fasi successive della vita, come abbiamo messo in luce nel DSPT, il cui quadro clinico è evidenziabile negli adulti, negli adolescenti e nei bambini di età superiore ai 6 anni.
Un’ulteriore conferma della continuità psicopatologica si osserva nel Disturbo Evitante/Restrittivo dell’assunzione di cibo, che sostituisce ed estende la diagnosi del DSM-IV relativa ai disturbi della nutrizione e dell’alimentazione dell’infanzia e della prima infanzia. Come viene ulteriormente specificato, l’evitamento o la restrizione dell’assunzione di cibo si sviluppano più comunemente nell’infanzia o nella prima infanzia e possono persistere in età adulta.
Come è stato messo in luce da Costello e collaboratori (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler e Angold, 2003), questa continuità psicopatologica sarebbe di tipo omotipico, ossia implicherebbe un nucleo psicopatologico sostanzialmente sovrapponibile nelle varie fasi del ciclo vitale, quantunque le manifestazioni possano essere influenzate dalle acquisizioni cognitivo-affettive di ogni fase di sviluppo. Al contrario, la continuità eterotipica, che implica espressioni psicopatologiche diverse nel corso del ciclo vitale, non è presa in considerazione nel DSM-5, mentre assume un carattere rilevante nella Psicopatologia dello Sviluppo con i concetti di multifinalità ed equifinalità, che indicano percorsi psicopatologici diversi. Ad esempio, dopo un evento traumatico può emergere un disturbo diverso da quello post-traumatico, come una grave inibizione cognitiva.
Nel caso del Disturbo da Stress Post-Traumatico, più che considerare la continuità omotipica, viene messo in luce che le manifestazioni post-traumatiche possono comparire anche nei primi anni di vita e possono assumere una particolare configurazione sintomatologica che ricalca, tuttavia, la fenomenologia negli adulti. Come viene messo in luce nei bambini sotto i 6 anni, il quadro clinico è sostanzialmente sovrapponibile; tuttavia, le manifestazioni traumatiche compaiono tipicamente nel gioco e i sintomi intrusivi legati ai ricordi traumatici non suscitano necessariamente stati di disagio. Va tenuto presente che nei bambini è difficile mettere in luce stati soggettivi, anche perché le capacità di verbalizzazione e di insight non sono ancora adeguatamente sviluppate. Tuttavia, nonostante il DSM-5 non consideri la continuità omotipica dei disturbi post-traumatici, si sottolinea che il DSPT può continuare a manifestarsi anche in età adulta. Le ricerche longitudinali in questo ambito hanno messo in luce che può diventare un disturbo cronico nel 50% dei casi (Davidson e Fairbank, 1993), con una notevole riduzione della sintomatologia nel tempo, anche se i sintomi non scompaiono completamente.
In uno studio longitudinale nei bambini in età prescolare (Laor, Wolmer, Mayes, Gershon, Weizman e Cohen, 1997), si è messo in luce che il gruppo più gravemente traumatizzato manifestava una riduzione della sintomatologia dopo 30 mesi, a differenza del gruppo meno traumatizzato, a riprova della difficoltà a definire un percorso psicopatologico paradigmatico, proprio perché i fattori in gioco sono molteplici, da quelli familiari a quelli individuali, sia di tipo temperamentale, che neurobiologico e psicologico.
La Psicodinamica del Maltrattamento e della Trascuratezza nell'Infanzia
Se questo è il quadro del Disturbo da Stress Post-Traumatico in campo infantile preso in considerazione dal DSM-5, che mostra tuttavia evidenti limiti, la ricerca in campo psicodinamico e psicopatologico ha approfondito le complesse dinamiche dell’abuso e della trascuratezza, che sono fondamentali nell’intervento terapeutico. Gli studi sulle interazioni genitore-bambino nelle famiglie maltrattanti hanno individuato la presenza di maggiori comportamenti disadattivi rispetto alle famiglie non maltrattanti. I genitori maltrattanti manifestano minore soddisfazione con i figli, percepiscono l’accudimento come più conflittuale e meno gratificante, e utilizzano metodi educativi maggiormente controllanti. I genitori abusanti non sostengono e, a volte, interferiscono con lo sviluppo dell’autonomia dei bambini, obbligandoli a vivere in un contesto familiare isolato (Azar, 2002; Rogosch, Cicchetti, Shields e Toth, 1995; Trickett, Aber, Carlson e Cicchetti, 1991; Trickett e Sussman, 1988).
I genitori abusanti utilizzano meno scambi fisici e verbali per attrarre e orientare l’attenzione dei bambini (Alessandri, 1992; Bousha e Twentyman, 1984); questi genitori, inoltre, mostrano aspettative inadeguate verso i figli (Putallaz, Costanzo, Grimes e Sherman, 1998), ai quali attribuiscono più intenzioni negative rispetto a quanto osservato nelle famiglie non maltrattanti (Dixon, Hamilton-Giachritsis e Browne, 2005; Zeanah e Zeanah, 1989).
L’attaccamento dei bambini maltrattati è profondamente influenzato dalle interazioni con i genitori. In questi bambini, infatti, la procedura osservativa della Strange Situation (Ainsworth e Wittig, 1969) ha rilevato una prevalenza di attaccamenti insicuri, significativamente maggiore di quella osservata nei bambini non maltrattati (Cicchetti e Barnett, 1991; Crittenden, 1985; Egeland e Sroufe, 1981; Lamb, Gaensbauer, Malkin e Schultz, 1985; Schneider-Rosen, Braunwald, Carlson e Cicchetti, 1985). Assumendo la classificazione tradizionale dell’attaccamento che classifica i bambini come ansiosi-evitanti, sicuri e ansiosi-resistenti (Ainsworth; Blehar, Waters e Wall, 1978), questi primi studi hanno, infatti, evidenziato la presenza di un attaccamento insicuro (ansioso-evitante o ansioso-resistente) nei due terzi dei bambini maltrattati (Schneider-Rosen et al., 1985; Youngblade e Belsky, 1989).
In generale, i disturbi di personalità sono caratterizzati da un modo pervasivo e persistente di pensiero, percezione, reazione e relazione che causano un disagio significativo o una compromissione funzionale. I disturbi di personalità variano notevolmente nelle loro manifestazioni, ma si ritiene che tutti siano causati da una combinazione di fattori genetici e ambientali. Gradualmente molti tendono a diventare meno gravi con l'età, ma alcuni tratti possono persistere in un certo grado dopo che i sintomi acuti che hanno portato alla diagnosi del disturbo si riducono. La diagnosi si basa su criteri clinici. Il trattamento prevede l'utilizzo di terapie psicosociali e talvolta di terapia farmacologica. I tratti di personalità rappresentano schemi di pensiero, percezione, reazione e relazione relativamente stabili nel tempo. I disturbi di personalità compaiono quando tali tratti divengono talmente pronunciati, rigidi e disadattivi da compromettere il funzionamento lavorativo e/o interpersonale. Queste modalità sociali disadattive possono provocare un disagio significativo nelle persone con disturbi di personalità ed in coloro che le circondano. Per le persone con disturbo di personalità (a differenza di molti altri che richiedono assistenza psicologica), solitamente la sofferenza causata dalle conseguenze dei loro comportamenti socialmente disadattivi è la ragione per cui richiedono un trattamento, piuttosto che per il disagio associato ai loro pensieri e sentimenti. Pertanto, i medici devono inizialmente aiutare i pazienti a capire che i loro tratti di personalità sono la radice del problema.
I disturbi di personalità solitamente iniziano a diventare evidenti durante la tarda adolescenza o all'inizio dell'età adulta, sebbene talvolta i segni appaiano più presto (durante l'infanzia). Le caratteristiche e i sintomi variano notevolmente nel periodo in cui permangono; molti si risolvono con il tempo. Il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR) elenca 10 tipi di disturbi di personalità, sebbene la maggior parte dei pazienti che soddisfano i criteri per un tipo soddisfa anche i criteri per uno o più altri. Alcuni tipi (p. es., antisociale, borderline) tendono a diminuire o risolversi con l'avanzare dell'età; per altri (p. es., ossessivo-compulsivo, schizotipico) è meno probabile che succeda. Circa il 9% della popolazione generale e fino alla metà dei pazienti psichiatrici in reparti e ambulatori ospedalieri hanno un disturbo di personalità. Nel complesso, non ci sono distinzioni chiare in termini di sesso, classe socio-economica e razza. Tuttavia, nel disturbo antisociale di personalità, gli uomini sono più numerosi, con un rapporto uomini/donne di 3:1. Nel disturbo borderline di personalità, il rapporto femmine/maschi affetti è di 3:1 (ma solo in ambito clinico, non nella popolazione generale). Per la maggior parte dei disturbi di personalità, i livelli di ereditabilità sono circa il 50%, percentuale simile o superiore a quella di molti altri disturbi psichiatrici maggiori. Questo grado di ereditabilità è in contrasto con l'ipotesi comune che i disturbi di personalità siano difetti di carattere causati principalmente da un ambiente ostile. I costi assistenziali diretti relativi alle cure e i costi indiretti relativi alla perdita di produttività associati ai disturbi di personalità, particolarmente i disturbi borderline e ossessivo-compulsivo di personalità, sono significativamente superiori ai costi simili associati al disturbo depressivo maggiore o al disturbo d'ansia generalizzata.
Il DSM-5-TR raggruppa i 10 tipi di disturbi di personalità in 3 clusters (A, B, e C), sulla base di caratteristiche simili. Tuttavia, l'utilità clinica di questi clusters non è stata stabilita. Il cluster A è caratterizzato dall'apparire strano o eccentrico. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive: Paranoide: diffidenza e sospettosità; Schizoide: disinteresse negli altri; Schizotipico: idee e comportamento eccentrici. Il cluster B è caratterizzato da comportamenti drammatici, emotivi, o stravaganti. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive: Antisociale: irresponsabilità sociale, disprezzo per gli altri, inganno e manipolazione degli altri per guadagno personale; Borderline: vacuità interiore, relazioni instabili e disregolazione emozionale; Istrionico: ricerca di attenzioni ed emotività eccessiva; Narcisistico: grandiosità di sé, necessità di adulazione, e mancanza di empatia. Il cluster C è caratterizzato da comportamenti ansiosi o paurosi. Esso comprende i seguenti disturbi di personalità con le loro caratteristiche distintive: Evitante: evitamento del contatto interpersonale dovuto a sensibilità al rifiuto; Dipendente: arrendevolezza e necessità di essere accudito; Ossessivo-compulsivo: perfezionismo, rigidità ed ostinazione.
Sintomatologia e Diagnosi dei Disturbi di Personalità nel Contesto Infantile
Secondo il DSM-5-TR, i disturbi di personalità sono principalmente problemi con l'auto-identità e il funzionamento interpersonale. I problemi legati all'auto-identità possono manifestarsi come un'immagine di sé instabile (p. es., persone che oscillano tra il vedere loro stesse come buone o come esseri crudeli) o come un'incoerenza nei valori, negli obiettivi, e nell'aspetto (p. es., persone profondamente religiose in chiesa, ma altrove irriverenti ed irrispettose). Il problema del funzionamento interpersonale in genere si manifesta come fallimento nello sviluppo o nel mantenimento di relazioni strette e/o con insensibilità nei confronti degli altri (p. es., incapacità di empatizzare).
Gli individui con disturbi di personalità spesso sembrano incoerenti, confusi e sono frustranti per coloro che li circondano (compresi i medici). Queste persone possono avere difficoltà a conoscere i confini tra loro stesse e gli altri. La loro autostima può essere eccessivamente elevata o bassa. Possono rivestire ruoli genitoriali incoerenti, distaccati, iperemotivi, abusanti, o irresponsabili, che possono indurre a sviluppare nel coniuge e/o nei loro figli problemi fisici e mentali. Le persone con disturbi di personalità spesso mancano di consapevolezza circa l'impatto del loro comportamento sulle relazioni interpersonali.
I disturbi di personalità sono sottodiagnosticati. Quando le persone con disturbi di personalità cercano un trattamento, spesso lamentano depressione o ansia, piuttosto che le manifestazioni del loro disturbo di personalità. Quando i medici sospettano un disturbo di personalità, effettuano una valutazione cognitiva, affettiva, interpersonale e delle attitudini comportamentali utilizzando criteri diagnostici specifici. Sono disponibili strumenti diagnostici più sofisticati ed empiricamente più precisi per gli specialisti e gli accademici.
La diagnosi di un disturbo di personalità richiede un modello persistente, inflessibile, pervasivo di tratti disadattivi che coinvolgono almeno due dei seguenti aspetti: cognizione (modi di percezione e interpretazione di sé, degli altri e degli eventi), affettività (range, intensità, labilità e appropriatezza della risposta emotiva), funzionamento interpersonale e controllo degli impulsi. Il modello persistente dei tratti disadattivi deve causare un disagio significativo o la compromissione del funzionamento in aree sociali, occupazionali e in altre aree importanti. Il modello è stabile e ha un esordio precoce (risalente almeno all'adolescenza o alla prima età adulta). Inoltre, devono essere escluse altre possibili cause dei sintomi (p. es., altri disturbi mentali, l'abuso di sostanze, un trauma cranico). Per diagnosticare un disturbo di personalità in pazienti di età inferiore ai 18 anni, il modello deve essere presente per un periodo di almeno 1 anno, fatta eccezione per il disturbo antisociale di personalità, che non può essere diagnosticato in pazienti di età inferiore ai 18 anni. Poiché molti pazienti con un disturbo di personalità non hanno consapevolezza della loro condizione, i medici possono avere bisogno di ottenere informazioni relative alla loro storia clinica da altri medici che hanno trattato questi pazienti in precedenza, familiari, amici o persone che sono entrate in contatto con loro.
CORSO PSICHIATRIA/UNIGE: ANDREA AMERIO, Disturbi di Personalità e Temperamento
Considerazioni sulla Continuità e la Discontinuità Psicopatologica
Il DSM-IV (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) è una classificazione dei disturbi mentali pubblicata dall'American Psychiatric Association (APA) nel 1994. Il DSM-IV è stato sviluppato per fornire una descrizione standardizzata dei disturbi mentali e per aiutare i professionisti sanitari a diagnosticare e trattare i pazienti. Per ogni disturbo, il DSM-IV fornisce una descrizione dettagliata dei sintomi, dei criteri diagnostici e delle caratteristiche che devono essere presenti per fare una diagnosi. Il DSM-IV ha subito alcune critiche per essere troppo limitato e per non essere abbastanza specifico nella descrizione dei disturbi mentali. Nel 2013, l'APA ha pubblicato il DSM-5, una versione aggiornata del manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. In sintesi, il DSM-IV è un manuale diagnostico utilizzato da professionisti sanitari per diagnosticare e trattare i disturbi mentali. Il manuale fornisce una descrizione dettagliata dei sintomi, dei criteri diagnostici e delle caratteristiche associate a ciascun disturbo.
Il DSM-IV, in particolare, descriveva i criteri diagnostici per disturbi come il Disturbo Autistico all'interno del capitolo "Disturbi solitamente diagnosticati per la prima volta nell'Infanzia, nella Fanciullezza o nell'Adolescenza". Questo approccio, sebbene utile per focalizzare l'attenzione sulle problematiche specifiche di questa fascia d'età, rischiava di creare una separazione artificiale tra disturbi infantili e quelli che si manifestano o persistono in età adulta.
Il DSM-5, eliminando questo capitolo autonomo, mira a superare questa frammentazione, promuovendo una visione più longitudinale e continua dello sviluppo psicopatologico. L'idea è che molti disturbi non abbiano un esordio nettamente confinato all'infanzia, ma possano evolvere o manifestarsi in modi diversi nel corso della vita. Questa prospettiva è particolarmente rilevante per i disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti, come il maltrattamento e la trascuratezza, le cui conseguenze possono avere un impatto profondo e prolungato.
La ricerca sulla continuità psicopatologica, come quella condotta da Costello e collaboratori, suggerisce che un nucleo psicopatologico possa rimanere sostanzialmente sovrapponibile nelle varie fasi del ciclo vitale (continuità omotipica), sebbene le manifestazioni possano essere influenzate dalle acquisizioni cognitive e affettive di ogni fase. Al contrario, la continuità eterotipica implica espressioni psicopatologiche diverse nel corso del ciclo vitale, un concetto fondamentale nella Psicopatologia dello Sviluppo con i concetti di multifinalità (diversi esiti da cause simili) ed equifinalità (stesso esito da cause diverse).
Il DSM-5, pur concentrandosi sulla descrizione sintomatologica e sulla correlazione tra eventi e disturbi, riconosce indirettamente la complessità di questi percorsi attraverso l'introduzione di criteri più specifici per le diverse fasce d'età e l'integrazione di disturbi precedentemente separati. L'analisi differenziale degli assi, ovvero la distinzione tra disturbi di Asse I (disturbi clinici) e Asse II (disturbi di personalità e ritardo mentale) nel DSM-IV, evidenziava come i disturbi di personalità fossero considerati stabili, strutturali e difficilmente reversibili a una condizione pre-morbosa, spesso facendo da contesto a disturbi di Asse I. Il DSM-5, con la sua tendenza a una maggiore integrazione e a un approccio dimensionale, cerca di cogliere meglio la fluidità e la complessità delle traiettorie di sviluppo e di disadattamento.
La psicodinamica del maltrattamento e della trascuratezza infantile, studiata approfonditamente dalla ricerca clinica, evidenzia come le interazioni disfunzionali precoci possano plasmare profondamente lo sviluppo dell'attaccamento, del senso di sé e delle capacità relazionali. Queste dinamiche, sebbene non esplicitamente codificate come meccanismi causali primari nel DSM-5, sono fondamentali per comprendere la persistenza e la cronicizzazione dei disturbi correlati a esperienze traumatiche.
In conclusione, mentre il DSM-5 offre un quadro diagnostico più raffinato e integrato per i disturbi infantili correlati a maltrattamento e trascuratezza, la comprensione completa di queste problematiche richiede un'integrazione tra l'approccio descrittivo del manuale e le prospettive psicodinamiche e evolutive che esplorano le complesse interazioni tra evento traumatico, vulnerabilità individuale e traiettorie di sviluppo.
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